日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

A-lineからのカテ感染っていうのはあまりメジャーじゃないかもしれないけれど、実際にはどの程度あるのでしょう？ Critical Care MedicineのAhead of Print（これから発行される）から O’Horo, J. C., Maki, D. G., Krupp, A. E., & Safdar, N. (2014). Arterial Catheters as a Source of Bloodstream Infection. Critical Care Medicine , 1.  49件の論文をメタアナライシス（ようするにたくさんの論文を統計学的に統合して結果をみた）し、A-lineからのカテ感染がどのくらいあるのかをみた研究です。 結果は、1000カテーテルデイズあたり、0.96件の発生。このカテーテルデイズ（catheter days）あたり、○○というのは、挿入日数を合計し、そのうち何件発生したかをみる方法。Aさんが３日間、Bさんが10日間、Cさん７日間、A-lineを挿入されていて、Bさんにカテ感染ということになった場合、3+10+7= 20 catheter daysに１件起こったことになる。この20 catheter days を1000に直して算出したのが、「1000カテーテルデイズあたり＊＊」になる。 雰囲気で言うと、10日間A-lineが入り続けている患者が、100人いたとして、そのうち1人がA-line由来のカテ感染を受けているかも、という感じ。これは研究によっても異なって、ルーチンにカテ先の培養を行っている研究だけ取り出すと、1.26/1000 catheter daysと少し上昇するそう。 ちなみに、CVの場合、2.5 / 1000 catheter daysあたり*みたいだから、その半分くらいの発生率らしい。思ったより高い？ *Marik, P. E., Flemmer, M., & Harrison, W. (2012). The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavi...

接触隔離を行っている場合、Medical Errorがおこりやすいという論文を少し。 Zahar, J. R., Garrouste-Orgeas, M., Vesin, A., Schwebel, C., Bonadona, A., Philippart, F., et al. (2013). Impact of contact isolation for multidrug-resistant organisms on the occurrence of medical errors and adverse events. Intensive Care Medicine , 39 (12), 2153–2160.  ２つのICU、1221人からのデータ。接触隔離を行っているか否かとMedical Errorと有害事象の関連を調査した。Medical Errorとしては、抗凝固薬の処方、管理ミスとインスリンの処方、管理ミスを調査。有害事象としては、計画外抜管やVAP、出血、高血糖あるいは低血糖などを調査した。 結果としては、計画外抜管やVAPには差はなかったが、抗凝固薬の処方ミスが多く（HR: 1.9 [1.1-3.3])、高血糖(HR: 1.5 [1.2-2.0])、低血糖(1.5 [1.0-2.1])が多かった。 原因としては、カルテが部屋の中にあるので、足が遠のくかもしれない、ことが挙げられるとのこと。 なるほどねー。と思ったので紹介してみました。電子カルテは部屋の外にあることが大切？なのでしょうか。

論文散策していたらある論文をみつけた。「あること」を行うと手指衛生の実施率が46.5から62.0%に上昇したという研究がある。これは手指衛生の話だけでなく、いろいろなエビデンスを実際の実践に活かす上で参考になるかも。特に多くのスタッフで成り立つICUでは研究結果はそのまま実践に繋がらない。それをいかに普及させるかが常に課題となる。 MD, A. R. M., MD, D. T. N., MD, A. J. W. C., MD, T. Z. S. C., MD, R. P. B., MD, M. S. D. J., et al. (2013). A multicenter study using positive deviance for improving hand hygiene　compliance. American Journal of Infection Control , 41 (11), 984–988.  「あること」とは、 Positive Deviance　（ポジティブデビアンス）という手法である。このセッションを取り入れることによって手指衛生の遵守率を挙げたらしい。 ポジティブデビアンスってなんじゃ？と私も思ったので、検索で引っかかったHarvard Buisiness Review (HBR)を早速取り寄せてみた。 http://www.amazon.co.jp/Harvard-Business-Review-ハーバード・ビジネス・レビュー-2005年/dp/toc/B000AMI0BE するとこういうことらしいと（推測）。 スタッフの行動を変異させるのはとても難しい話で、それらに関しては様々なフレームワークが紹介されている。このポジティブデビアンスそのひとつ。ポジティブデビアンスは「良い逸脱」という意味。手指衛生を「常に」行うのは難しいとしても、自部署のなかに他とは違ったよい方法で手指衛生を常にしているひとがいるかもしれない。そのひとのやり方をみんなが学習するのがポジティブデビアンスだそう。 似ている方法には「ベストプラクティス」がある。しかし、「ベストプラクティス」とは、よく勘違いされるのだが、「最高の実践」という意味のみでなく、このプラクティスを分析し、管理職（あるいは認定看護師や専門看護師...

VAP予防に対するブラッシングの有用性に関する検討が「看護に役立つ文献紹介」にUPされました。チェックしてみてくださいね。 http://www.jseptic.com/nursing_paper/index.html

いつもと変わったところで、感染管理ネタ。 多剤耐性菌保菌者の部屋に入った場合、どの程度グローブ、ガウンが汚染されるか。 Morgan, D. J., Rogawski, E., Thom, K.  et al. (2012). Transfer of multidrug-resistant bacteria to healthcare workers’ gloves and gowns after patient contact increases with environmental contamination. Crit Care Med, 40(4), 1045–1051. ガウン→2.3-12.6%。 グローブ→10.0-29.3%。 グローブを脱いだ後の手指→1.7-4.2% グローブ、ガウンともにそれらの一部から検査したデータであって、それ以外が汚染されていない訳ではないことに注意。 部屋からでてきた時に、グローブあるいはガウンから多剤耐性菌（MDRO)が陽性であった場合、そうでない場合で、部屋でなにをしたかを調べたところ、 陽性であった場合、 ①フィジカルイグザミネーション ②５分以上在室していた ③４回以上患者に触れた ④創傷処置 ⑤人工呼吸器の操作 を行っていたことが有意に多かったらしい。また、MDRO陽性になった場合、その部屋の環境が汚染されていることが多かった。 多変量解析の結果では、 ①フィジカルイグザミネーション ②５分以上在室していた ③環境汚染 ④人工呼吸器の操作 がガウン、グローブからMDRO陽性となる危険因子として挙った。 人工呼吸器は結構危険！！特に、いろいろな人が触るので要注意ですね。

最近、体位交換前に吸引するのは必須だ！という意見を聞くことがありますが、それにはどの程度の裏付けがあるのでしょうか。 確かに、体位交換時には気管チューブも動くし、頭位もかわるので、そのときにカフ上部の分泌物がたれ込む可能性があると思います。 でも、 「そうすべき！」 「そうした方がいいかもねー。」 「どちらでもいいよ」 と推奨レベルにはいろいろあります。特に臨床で注意するときには、その辺を区別しないといけないのだろうなと思います。明確な根拠もないもので、すべき！！と怒られてもみんなやる気なくしかねないし。 「体位交換前に吸引する」の文献は、 Chao, Y.-F. C., Chen, Y.-Y., Wang, K.-W. et al. (2009). Removal of oral secretion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patients: a clinical controlled trial study. J Clin Nurs , 18 (1), 22–28.  簡単にいえば、体位交換前に口腔内を吸引するとVAPが減ったという論文なのですが、いろいろとつっこみどころがあります。 対象は48時間以上人工呼吸を行った、159人の介入群と102人の対照群です。これはRCTではなく、いわゆるbefore after studyです。beforeとafterの差はあまりないから、まあいいとして、問題は、肺炎の診断基準が全く明確じゃないこと。第三者が検討したのか、何をもって肺炎を疑ったのかなど重要なアウトカムの判定が不明。 結果、VAPの発生率は、介入群、対照群で4.9% vs 15.1%。Ventilator Dayでの解析はなし。くわしくは論文をみて欲しいのですが、何か微妙。 個人的には、ここで飛びついて「体位交換の前には口腔内の吸引をすべき！」とは言わないかな。 そもそも口腔内吸引ではカフ上部の吸引はあまりしっかりできない気がするんですけどねー。どうなんでしょう。

清拭にはいろいろな意味があると思います。「伝統」「爽快感」「家族の見た目」「感染予防」。感染予防の観点から言えば、2%クロルヘキシジンによる全身清拭はBSI低下に役立ったとか、そういう論文も最近はみかけます。 清拭だけでなく、なんでもそうかもしれませんが、高い価値をおく人もいるし、それほどでもないひともいる。毎日髪を洗わないと気持ち悪い人とそうでないひとの違いです。習慣や価値観からきている問題ですので、なかなかむずかしいです。患者側のニードもそれぞれですし。 個人的には、時間があれば体をきれいにし、服を着替えさせたい。でも、命をかけてまでそういうことはしなくて良いと思う。 家族に対しては？（家族がよく触る）手をきれいに洗ったり、全身清拭以外でもやれることはあると思う。私見でした。 実施基準などはエビデンスに裏付けられるものはないと思います。 Bleasdale, S. C., Trick, W. E., Gonzalez, I. M., Lyles, R. D., Hayden, M. K., & Weinstein, R. A. (2007). Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med , 167 (19), 2073–2079. doi:10.1001/archinte.167.19.2073