日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

敗血症に対する ScvO2 のモニタリングについて以前アンケートをとりましたが、持続的 vs 間欠的どちらがいいの？という議論が ML でもされました。今回、 Emerg Med J でパイロットスタディが行われました。 Huh JW, Oh BJ, Lim CM, Hong SB, Koh Y.(2013). Comparison of clinical outcomes between intermittent and continuous monitoring of central venous oxygen saturation (ScvO2) in patients with severe sepsis and septic shock: a pilot study. Emergency Medicine Journal, Nov;30(11):906-9 教育病院での単施設試験。 重症敗血症・敗血症性ショックの 106 名の患者さんに対して、 ScvO2 を持続的モニタリング (n=53) と間欠的モニタリング (n=53) に振り分けて EGDT が達成できているか調べたもの。 結果は EGDT 達成率に有意差なし。死亡率、 ICU 滞在日数も有意差がなかったみたいです。 まだパイロットスタディであり、教育病院での試験なのでこの結果を踏まえて「よしっ！ ScvO2 持続モニタリングはいらないぞっ！」というものではありません。持続のメリットとしては、①治療の評価、②ケアの評価があると思います。①について考えると、大量輸液、カテコラミン投与開始しても ScvO2 が改善できない患者さんもたまにいます。そういった時は早期に他の対応が必要ですし、早期に気づける持続はよかったと思える経験もあります。②でも、体位変換、ベッドアップなどのケアはいつやるの！「今でしょっ！」「 ScvO2 下がったからやっぱやめた。」と評価できたりします。 逆に、「うちには予算が、、。持続では変えないわ。」という施設も、 EGDT 治療開始時や随時、 CV ルートから血ガス (ScvO2) を測り間欠的に評価する事ができます。「 ScvO2 の持続モニタリングがなくても敗血症の治療はできます。」と言う先生もおられ、心強く...

成人患者で末梢が冷たい場合、末梢を保温したりしますよね。それって効果があるのでしょうか？ 効果があるかを考えるには、その保温という行為の目的がはっきりしないといけません。目的はいろいろなのでしょうが、まずは末梢の循環を改善する？ということを考えたいと思います。 私たちが使用するホットパックで末梢循環は改善するかもしれません。それはある種のパルスオキシメトリーについているPerfusion Indexや、それまでうまくひろわなかったSpO2が表示されるというような場面で実感することがあります。しかし、これらは大きい目で見た循環動態や予後を改善するかというと、どうでしょうか。それを示した研究は私の知る限りありません。 実は看護師が行う末梢の保温は、これらの目的だけでなく、別の大きな目的があるのではないでしょうか。それは循環の改善等の大きな目的を達成するわけではなく（多少の期待はしているかもしれない）、シンプルに手足が冷たい、ゆえに、保温するということです。 手足が冷たい＝つらいこと、なので、つらさを緩和しよう、ということですね。 なので、末梢を温める行為の目的は、生理学的な何かの改善のみにあらず、なのではないでしょうか。辛そうだからそれを緩和したいという看護師の優しさだったりするのかもしれません。それはそれで、よい話なのではないかなと思います。

Q：動脈圧（ABP）や中心静脈圧（CVP）などはベッドをフラットにして測定した方がいいですか？ 心不全や頭部外傷の患者さんに対しては、モニタリングで負荷がかかるように思います。また、頭部挙上したままABPを測定する場合、再度０点校正をした方がよいですか？ A： 個人的には、ベッドをフラットにしても、問題がないと思われる患者さんならば、フラットにして測定しています。 ベッドの頭部挙上の角度が、APBやCVP、スワン･ガンツカテーテルでの心拍出量など測定値に影響を及ぼすかに関しては、あまり多く研究されていません。 数少ない知見では、0度、30度、45度の間で、心拍出量を除く他の スワン･ガンツカテーテルの 測定値に差はなかったとされています。心拍出量も臨床的に考えると大きな影響のない範囲であったとされています Wilson AE, Bermingham-Mitchell K, Wells N, Zachary K. Effect of backrest position on　hemodynamic and right ventricular measurements in critically ill adults. Am J Crit Care. 1996 Jul;5(4):264-70. PMID: 8811148 もちろん頭部挙上した状態での測定では、トランスデューサーを０点校正した体の位置に調整し直す必要があります。 ０点校正とは、モニターに血圧が０mmHg となる位置を記憶させる作業です。一度覚えさせてしまえば、位置を調整後に再度０点をする必要はありませんので、位置を調節するだけでかまいません。個人的には、ABPの測定値が正しいかどうか評価するために、勤務のはじめに０点校正と参考値としてのNIBP（カフ血圧）を測定しています 。

AMIなどの場合は心筋酵素（CK,CK-MB,GOTなど）を測定して心臓のダメージを評価します。心筋酵素のピークアウトについてもCKであれば通常24時間ですが、再還流などの処置をした場合は12時間までに短縮されます。 PCI後は、稀とはいえ、再梗塞のリスクがあります。CKが低下する（ピークアウトする）ことによって、再梗塞は大丈夫そうだという判断をします。そのため、循環器内科の医師としては、ピークアウトをみるまではケアは控えてほしいと言うかもしれません。 こういった状況の中で、命がけでケアをするメリットはそれほどないかと思います。ケアを後回しにできるのであれば、ピークアウトするか評価してからでも遅くないですね。午前中にしようと思っていた清拭などの処置を午後にずらす、もしくは顔や手だけを拭くといった事は悪い事ではないかと思います。 清拭でどのくらい患者に負荷がかかるのかはケースによって異なると思いますので、やっても大丈夫な例もたくさんあるでしょう。しかし、ピークアウトまでにかかる時間はそれほど長いものではありません。その間くらいは”ルーチン”な清潔ケアは少し遠慮してもよいのでは、と思います。それで失うものはそんなにないはずです。

A-lineなどに使う加圧バッグ、ラインをプライミングする時に細かいエアが入って困ることはないですか？ あれ、作成時に一手間かけると随分エアが少なくなります。 エアがたくさん入るのは、プライミングするときの速度が速いときなんです。加圧バッグで圧を300mmHgまであげたあとにフラッシュしてプライミングすると細かいエアを巻き込みやすくなります。 そこで、1番いいのは加圧バッグの圧はかけずに、フラッシュバルブを開いてプライミングする方法です。 でも、それでは全く圧がかかってないので、プライミングに時間がかかりすぎる。そこで、加圧バッグの圧は一度、100-150mmHgくらいにあげてからプライミングし、そのあと300mmHgまであげるといい感じになります。

A-Lineの加圧バック用の生理食塩水にはヘパリンは混注すべきか？ A-Lineの加圧バック用生理食塩水にはヘパリンを混注した方がいいのですか？また私たちの施設では、1000単位＝１㏄のヘパリンを混注しているのですが？少なすぎないのか、どれくらいならいいのか？ 確かに、よく考えるときになることですね。あまり多くの研究がなされているわけではなさそうです。1つのRCTと、他に発表されている研究のまとめがあります。続きはＪSEPTIC看護部会のHPでどうぞ http://www.jseptic.com/nursing_paper/

動脈血酸素含量（ CaO2 ）は 1L あたりに含まれる酸素の「量」を示します。実は、我々がみている動脈血酸素分圧（ PaO2 ）は動脈血に溶存している酸素を見ているにすぎません。 血液中で酸素のほとんどはヘモグロビンと結合しているため、血液中の酸素の「量」を知りたい場合、ヘモグロビンを考慮に入れる必要があります。 CaO2 は以下の式で表すことができます。 CaO 2 =(1.34 × Hb × SaO 2 )+ (0.003 × PaO 2 ) この式で分かるとおり、血中に含まれる酸素の量は PaO2 よりもむしろヘモグロビンと酸素飽和度（ SaO2 ）に依存します。酸素飽和度はパルスオキシメーターで簡単に知ることができるのですが、意外と重要なことが分かりますよね。また、いくら PaO2 が高値を示していても、ヘモグロビンが低ければ効果的でないことが分かります。 CaO2は動脈血中に含まれる酸素の量ですが、これは含まれているだけであって、実際に組織へ運ばれているわけではありません。実際の組織へ運ばれる酸素の量（酸素運搬量： DO2 ）は、動脈血酸素含量に心拍出量を掛けたものとなります。 つまり、  DO 2 =CO × CaO 2 となります。DO2は「デリバリーオーツー」と臨床では呼ばれることがありますので、覚えておくとお得です。 組織への酸素供給を考えるときには、酸素飽和度とヘモグロビン、それに心拍出量（CO）ですね。