日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

３年目とかになれば強制的にやらされたりする研究ですが。。。ちなみに個人的には研究は好きな人がやればいいと思ってます。いろいろな働き方は許容すべき。仮にまじめにやろうと思っても、病院の看護職員は研究者番号もらえなかったりするしね（研究資金を得るのが困難だし、労務上、研究は職務に入っていない。）。 とはいえ、現状を明らかにしたり、よりよいケアを追求するには研究は重要なこと。 少し前からだけれども、看護に関連して、生物学的データを使用した研究を看護師がやるムードができつつある。（アメリカでは６年前くらいからその辺、ちから入れてる印象がある）　今まではストレスを計るにしても質問紙だったのが、それと同時に血清のストレスに関連するホルモンやサイトカインを計ったりしてね。まだまだ途上ではあると思うけれど、幅が広がるのはいいんじゃないかなー。 これは最近出た看護師の論文。IL-6とアポプロテインEが重症患者のせん妄に関連しているんじゃないかという研究。すでにたくさん言われているけど、やっぱり環境だけじゃなくって炎症や侵襲も関連してそうだね。 Alexander, S. A., Ren, D., Gunn, S. R., Kochanek, P. M., Tate, J., Ikonomovic, M., & Conley, Y. P. (2014). Interleukin 6 and apolipoprotein E as predictors of acute brain dysfunction and survival in critical care patients. American Journal of Critical Care , 23 (1), 49–57.  ちなみにAmerican Journal of Critical Care は医学系の論文も出せなくはないけど、基本的にはアメリカクリティカルケア看護協会の雑誌なので看護系の雑誌。 Dr Alexanderは看護師でピッツバーグ大学看護学部の教員。昔からSAHのバイオマーカーの研究をやってたひと。 日本ではそれは看護の研究なのかとか医学の研究だとかいろいろ言う人がいるけど（生物学的なアウトカムを嫌がったりね）、臨床でやってれば、看護に「関係」しているか...

ARDS患者に対する腹臥位療法に関しては、 酸素化は改善するが死亡率に差はなかったとする2001年のGattinoniら*のRCTがあって、臨床適用にはどうなんだろう、と思っていましたが。。 昨年、PROSEVA study**で重症ARDS患者（P/F<150)には腹臥位療法が死亡率を低下させるという結果がでましたね。（Gattinoniらの研究でも重症低酸素血症患者を対象にしたサブグループ解析では良い結果が得られていたのですが） ちなみにPROSEVAっていうのは、The Proning Severe ARDS Patientsの略らしい。かっこいい名前つけるね。 このPROSEVA studyは最低16時間の腹臥位を毎日行うというものなのですが、詳しくはJSEPTIC journal clubを参照するとよいと思います。 http://www.jseptic.com/journal/jreview_144.pdf で、私たちにとって見ものなのは、その結果とか方法だけじゃなくって腹臥位の方法。是非ご覧あれ。シーツ交換もできて一石二鳥。。 https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs *Gattinoni, L., Tognoni, G., Pesenti, A., Taccone, P., Mascheroni, D., Labarta, V., et al. (2001). Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure.   The New England Journal of Medicine ,   345 (8), 568–573. **Guerin, C., Reignier, J., Richard, J.-C., Beuret, P., Gacouin, A., Boulain, T., et al. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome.  The New England Journal of Medicine ,...

これは施設によって違うが、看護師ではローテーションをしながら管理職になるというコースが伝統的に続いている。医師で言えば、小児科にずっといたってそのトップにはなれず、膠原病内科で管理をやったり、代謝内科でやったりするのと同じだ（でもトップになるときは小児科ではないところがポイント）。いくらICUが好きでも、管理職になると、他の部門に移動させられるのだ。 これは管理職は特定の分野における専門家たるべきではなく、管理の専門家たるべきという発想からきていると思う（それはそれで悪いことじゃないかもしれない）。なので、例えばICUの看護師長は2-3年おきに変わることは珍しくないし、もちろん彼女（彼）たちはICUの専門家ではないので、看護師主導で鎮静を行うことが重要か、とか、せん妄の評価を導入するとか、SBTとか、そういうことに関する知識はあまりない（ずっとICUのひとが化学療法の知識がないのと同じだ）。 理解のある看護師長だとよいだろう。うまくスタッフにそれらを任せて自律性も上げ、やる気に繋がるかもしれない。でも、SBT ってなに？それは医師がやる仕事でしょ。せん妄は勘で分かるでしょ？○○は看護部に聞いてみなきゃわからない（たいてい却下される）などの意見をもっている方だとちょと厳しい。その下にいるやる気のある看護師は苦労するだろうな。あと、できるだけ病床数を減らすのが役割と思っている勘違いさんもいる。（それがスタッフを守る自分の責任だと思ってる）。 何でもかんでも医師にやらせて、それで責任を回避できると思っている節もある。患者からみれば慣れない研修医よりも看護師がやった方がよい場合でも研修医にやらせる。私たちは輸血はつなぎません。KCLは投与しません。指示があっても（On-Offのときの）人工呼吸器を外しません、カテコラミンのシリンジ交換は医師の仕事です。こんなことはたくさん実はある。 患者にとってどちらが安全でタイムリーかを考えず、こっちは忙しいとか（医師だって忙しいだろう）労働組合みたいになっている。。。気もする。だいたい忙しいとか言い出したら水掛け論になるでしょ？であれば、どちらが患者にとって有益かを考えなきゃ。過激でしょうか。

ICUにおける睡眠に関しては、まだまだよく分からないことがあるのだが、調べられてはいる。 とりあえず分かっていることは、浅い眠り、というかまどろみであるStage 1、Stage 2が多いということと、REM睡眠が少なくなるということ。REM睡眠では、脳は覚醒時と同じ、あるいはそれ以上に活動している。しかし、体は動かない状態。おそらくこの睡眠には何らかの役割があるのだろうけれどもよく分かっていないそう。 Stage 1、2とREM睡眠が少なくなると、相対的に深い眠りである除波睡眠は少なくなる。あと、覚醒が頻回になることも特徴。 簡単にいうと、浅い眠りですぐに覚醒するという状態にあるらしい。 これはどんな理由によるのかというと、いろいろな要因があるっぽい。 簡単に想像できるのは、騒音や光。特に騒音は患者が感じる「起こされた」原因みたい。 他にも、鎮静剤の影響もある。鎮静剤は確かに意識レベルを低下させる方向にもっていくのだけれども、以前ブログにあったように、REM睡眠を少なくする。 また、疾患、特に敗血症は睡眠の質を変えてしまうみたい。なので、環境だけ整えればぐっすり、という訳でもない。もちろん、環境を整えることは重要だが。 そもそも睡眠の目的、役割自体がまだまだはっきり分かっていないので、これらが患者に与える影響はよく解明されていない。REM睡眠が短いことがどのように影響するのか？とかね。 今後の研究に乞うご期待。 Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P., & Fien, M. (2013). Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Crit Care , 17 (2), R46. doi:10.1186/cc12565

最近、話題の 「Five Things Physicians and Patients Should Question」を翻訳してみました。意訳している箇所もあります。 よかったら参考に一度読んでみてください。 本文は http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/critical-care-societies-collaborative-critical-care/ 医師、患者が疑問に思う必要のある ５つ事項   1.              ルーチンで毎日検査を行うのではなく、特定の疑問を明らかにするために検査を行う。 多くの検査（胸部Ｘ線、動脈血ガス、採血、心電図を含む）は、定期的（例えば毎日）にオーダーされる。ルーチンな検査は、特定の疑問に対して必要時検査を行う方法や、治療方針を決定するために必要な検査を行う場合のみ検査を行う方法と比較して、医療費を増加させ、患者に利益がなく、もしかしたら患者に害を与えるかもしれない。不要な採血は、輸血を必要とする貧血の原因になるかもしれないことや、 ルーチンの検査で生じる意味のない検査値に対して精密検査を行うリスクも含まれている。 2.              血行動態が安定し、出血がなければ、 ヘモグロビン濃度が 7g/dL を越える ICU 患者に 赤血球輸血をしない。 　 ICU において 赤血球輸血は、循環不全を引き起こす急性出血よりも良性貧血に対して行われている事が多い。すべての ICU 患者を対象にした 研究によって、ヘモグロビン濃度 7mg/dL を基準に 赤血球輸血を行うことは、それ以上のヘモグロビン値を基準に赤血球輸血をした場合と比較して生存率は変わらないか改善、合併症の低下、コストの削減と関連していた。積極的に輸血することは資源の少ない輸血の入手を困難にするかもしれない。 ...

多くの病院で「看護研究」はある年代にとって必須らしい。例えば３年目は看護研究をやらないといけないとか。うちの病棟から一個は出さないといけないとか、うちの主幹で学会やるから出せとか。 これ、なん何だろうってよく思います。多くの場合、その強制的な看護研究は学会発表されず、院内の発表会で終わりなんですよね。学会発表までいくにしても、県内の看護協会主催の学会とかね（専門学会よりもそういうのが病院には喜ばれるのがちょっと微妙）。 もちろん、論理的な思考能力とか、自分の経験を客観的にまとめることにこういう課題が役に立つのは否定しません。でも、どっかのラインでそういう教育的なことではなく、看護部の意向とか何か政治的な方向に流れていくような。うちの病棟（あるいは病棟）から一つもないのは恥ずかしいとかね（そういう事を言うのであれば、そういうことを言う人が計画的に研究のデザインを練り上げ、実施すべし。そして若い看護師に手伝ってもらって連れて行けば良い。）。 その結果振り回されるのはスタッフ。勤務も厳しい中でそういうDutyも課せられ。。かつ、指導者も研究の経験もないから言っていることが二転三転する。気に入る結果が出ないとやり直しを命じられる。その結果、二度と研究なんかやりたくないと思う。 学会ってそういうものじゃないと思う。特に若いスタッフにとっては、自分の施設以外でどのような実践をやっているのか？どんなことを考えているのか？どのようなことがスタンダードだと言われているのか？などを知るとてもいいチャンス。そういうチャンスを活かせるようにしたいものです。 蛇足ですが、「看護研究」っていうのも実はちょっと異和感。医学研究とか、薬学研究とか、いちいち言わないんだから、ただの研究でいいのでは？（多職種から突っ込まれたときに「看護研究」であることがうまい防護壁になるのかな）

頑張って、鎮静剤を1日1回中断しているのですが、人工呼吸期間が短くなっている印象を持てません。特に土日には抜管できそうでもしない・・・そんなことも多いのですがほかの施設でもそうなのですか？という質問を受けましたので、その答えになるかわかりませんが一つ。 Daily interruption of sedatives　1日1回の鎮静剤の中断は、人工呼吸日数を減らす Kress, J. P., Pohlman, A. S., O'Connor, M. F., & Hall, J. B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 342(20), 1471-1477. 深い鎮静と比べれば、適切に呼吸状態は評価できるし、鎮静剤から覚める待ち時間も減るし、確かに人工呼吸期間は短くなるでしょう。 そして、そのために我々看護師は、浅い鎮静または鎮静から覚めた患者が日常生活を安楽に過ごせるよう毎日頑張っている。 でも、私たちの施設でも質問者の方の施設と同じような現象が起こっています。 私たちの施設はSemi-closed ICUという名のOpen ICUで医師は常駐していませんし、土日祝日には、各診療科のレジデントの先生方が回診に・・・。 そういうわけで連休が続くと、極端に人工呼吸期間が長くなっています。 この問題を解決するのは、難しい。時間もかかる・・・ ですので私はわりきって、人工呼吸期間とは別に鎮静をきることのメリットがあるはずと考えるようにしています（もちろん解決のための努力は続けますが…） 例えば 鎮静剤をICUを出た後のPTSDの問題のことも考えると、鎮静は出来るだけ浅く・・・・ リハビリや早期離床、ADLの獲得の利益・・・ なにより「ICUで治療を受ける対象」から「生活をおくる人」へと、大きな変化をおこすことが出来る きっとそのことから受ける恩恵は患者ー医療者ともに大きいはずと信じています