日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

JSEPTIC_Nursing メーリングリストからの転載です。   諸説ありそうですね。鼻腔と口腔どちらかはおいておいて、上気道と下気道に分けると、 割とよくみられるのは、気道（下気道）よりも先に口腔（鼻腔、上気道）を吸引するというものです。 その理由としては、気管吸引時に上気道から下気道にむかって垂れ込みが起こるという説が挙げられています。 この説は？と思うことがあって、なぜなら、咳嗽反射があれば気管吸引時にはカフより末梢の気道内圧は陽圧になるので、分泌物の移動はカフ上部→カ フ下部ではなく、むしろカフ下部→カフ上部になると思われるからです。 実際に、気管吸引すると口腔内から喀痰が引ける場合がありますよね。 なので、気管吸引時に上気道から下気道にむかって垂れ込みが起こるという説はどうかなと思っています。 反対に下気道から先に吸引するという意見は、昔の吸引カテを使い回していた時代（下気道から先にすると吸引カテが一本ですむ。）の名残なのかなと 思ったりします。（ただ、先ほどの「気管吸引すると口腔内から喀痰が引ける場合がありますよね」現象から言うとこの説にも説得力があります。） どちらを先に吸引するかという研究は私の知る限りないかと思います。なので、個人的にはどちらでもいいのではないかと思います。個人個人で、 どちらが先という慣れや考えがあるかと思いますが、ほかのひとに「こちらが先じゃないとだめでしょ！」と押し付けるだけの根拠はないかと思い ます。「まあ、いろいろなやり方があるよね。どちらでもいいんじゃない」というのが私の意見です。 助けになっていれば幸いです。 ーーーーーーー つぎのような意見もあります。 少し論点がずれてしまうのかもしれませんが、鼻腔吸引が特に必要となるのは非挿管患者でかつ口腔内まで喀痰できない患者かなと思います。つま り、意識障害がある患者とか、嚥下障害や筋力低下などで喉頭周辺で分泌物がゴロゴロしている場合とかでしょうか。そういった患者の吸引は本来、口腔内から が理想的なのでしょうが（鼻腔粘膜損傷のリスクとかで…。）、口を開けてくれなかったり、開けてくれても吸引チ...

人工呼吸、鎮静管理を受け、DIS protocolを行う患者に対し、DIS (Daily Interruption of Sedatives）前後でRASS、CAM-ICUを比較した論文より。 102人の患者から251回のDIS前後のCAM-ICUデータを得た。 うち、5回は昏睡状態でCAM-ICUでの評価ができないので除いた。つまり、246回の評価で分析を行った。 DIS前の評価では、246回中218回でCAM-ICUは陽性であった。 しかし、そのうち63名はDIS後の評価ではCAM-ICUは陰性になった。→ここで陰性になった患者は、鎮静薬によるせん妄と考えられる（Rapidly-Reversible, Sedation-Related Delirium)。 両方ともせん妄であった患者は、鎮静薬の影響はないとはいえないけれど（もっと時間をかければ変化があったかもしれない）、とりあえず"Persistent Delirium"(継続するせん妄）とした。 あとは、DIS前後でCAM-ICU陰性の患者がいるので、そういう患者はNo Delirium。 一人の患者で両者が混合する場合を"Mixed"と名付ける。 患者ベースで考えれば、102人の患者のうち、 No Delirium (ND): 10人 Rapidly -Reversible, Sedation-Related Delirium (RRD): 12人 Persistent Delirium (PD): 51人 Mixed: 24人 に分けることができる。 とりあえず、RRDの12人は鎮静薬によるせん妄と考えてよさそう。ちなみにそれぞれのグループにおける鎮静薬の種類には有意な差はない。 で、せん妄患者の予後。いままではせん妄は予後悪化と関連していると言われてきた。この研究で面白いのはここ。 １年後死亡率をみると、 No Delirium (ND): 20% Rapidly -Reversible, Sedation-Related Delirium (RRD): 25% Persistent Delirium (PD): 66% Mixed: 54% であった。 並べると、死亡率が高い方から PD>...

当院では、明確な基準はないのですが、気管切開直後から 1 〜 2 週間程度挟んでいます。 出血が治まり、浸出液や分泌物が少なければ、挟まない方がいいのではないでしょうか？ カニューレ挿入部周囲は、分泌物や酸素加湿により湿潤状態にあり、緑膿菌などの付着や生産に最適な状態と言えます。したがって、感染予防や観察が重要です。 出血・浸出液・分泌物が多く、衣服などの汚染が懸念される場合は、 Y ガーゼを挟んだ方がいいですかね。しかし、菌の増殖の原因となる可能性があるため、汚染に気づけば交換します（頻繁な交換が必要なときも...）。 挟まない方が観察はしやすいですよね。 人工呼吸器装着の有無にかかわらず、ネックフランジと皮膚の接触部にトラブルを生じたという経験がないため、皮膚トラブルを予防する目的で Y ガーゼを挟んだことがありません。 ただし、ネックフランジが皮膚に接触することを患者が不快に感じるなら挟んでもいいですし、 Y ガーゼを不快に感じるなら外すといいでしょう。 予防的にということであれば、皮膚皮膜剤や皮膚保護材を使用した方がいいかもしれません。 みなさんの施設ではいかがですか？

せん妄のスクリーニングを看護師がなぜやってるか？ といえば、多臓器不全の一種だから、とか、死亡率の上昇に、と答えるのは以外と少数派かもしれない。 看護師がみたいのは、自己抜管しちゃったりするか、だったりする。それを予測するツールとしてせん妄スクリーニングを使う分けだ。では、これはあたっているのか？ 実際の経験では微妙な印象もある。いません？CAM-ICUはNegativeでも怪しいひと。CAM-ICUはあくまでせん妄のスクリーニングであって、自己抜管するかどうかを予測しているわけじゃない。 もちろん、せん妄であれば自己抜管するリスクは高まる。しかし、絶対ではない。いわゆるHypoactive Deliriumで抑制なしでも問題ない患者もいるので。 １）せん妄の患者がすべて自己抜管するわけではない。 ２）自己抜管する患者はすべてせん妄ではない。 なんだろうかと思う。じゃあ、せん妄のスクリーニングは自己抜管予測に役に立つのか？ たぶん、使える。でも、もともと自己抜管予測のために作られたものではないので、それを踏まえておく必要はある。CAM-ICU Negetiveなのに抜かれてしまった、CAM-ICUは意味あるの？という考えは少し間違っていると思う。せん妄スクリーニンングツールはせん妄をスクリーニングするものであって、自己抜管が起こるかどうかをスクリーニングしているわけじゃない。でも、せん妄の患者はせん妄ではない患者と比較して高い確率で自己抜管をしてしまうと思う。 もしかしたら自己抜管しそうかどうかにはさらに別のスクリーニングが必要かも？

どうやって論文をチェックするの？という質問が良くあるので、ただの我流ですが、紹介します。 まず、主要な論文はe-alertでチェック。 何が主要論文かと言えば、個人的には Critical Care Medicine 「CCM」よばれる。 Intensive Care Medicine 「ICM」とよばれる。 Critical Care ですかね。これらは新しいのが出ればメールを送ってくれるシステムがあるのでそれを利用。Twitterでも同じようなことやってます。 もちろん、CHESTやAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (AJRCCM)も重要な雑誌だと思いますが、そこまで手は回らない。全部医学雑誌じゃないか！看護の雑誌も出せ！と怒る方もいるかもしれませんが、これらの主要紙には看護師の論文も結構出るし、できればこういうところに出したいという看護の研究者は多い。看護の雑誌、医学の雑誌と分けるんじゃなくって、Critical Care を題材にしてそれぞれがテーマに即した論文を投稿する、というのが大切なことだろうと思うし、実際に割とそうなっています。Critical Care Medicineにも看護師による研究があるし、看護に役立つ論文もたくさんある。 看護の雑誌としては、 American Journal of Critical Care があります。情報量は主要論文に比べると随分少ないけれど、主要論文に掲載されなかった看護の論文はここに集まるといっていいかと。 もちろん大御所のJAMA、Lancet、New England Journal of Medicineというクリティカルケアに限らない雑誌もたくさんあります。これらにのるクリティカルケアの論文は注目度の高いものが多いです。 そんな感じです。誰かの、何かのお役にたてば。

接触隔離を行っている場合、Medical Errorがおこりやすいという論文を少し。 Zahar, J. R., Garrouste-Orgeas, M., Vesin, A., Schwebel, C., Bonadona, A., Philippart, F., et al. (2013). Impact of contact isolation for multidrug-resistant organisms on the occurrence of medical errors and adverse events. Intensive Care Medicine , 39 (12), 2153–2160.  ２つのICU、1221人からのデータ。接触隔離を行っているか否かとMedical Errorと有害事象の関連を調査した。Medical Errorとしては、抗凝固薬の処方、管理ミスとインスリンの処方、管理ミスを調査。有害事象としては、計画外抜管やVAP、出血、高血糖あるいは低血糖などを調査した。 結果としては、計画外抜管やVAPには差はなかったが、抗凝固薬の処方ミスが多く（HR: 1.9 [1.1-3.3])、高血糖(HR: 1.5 [1.2-2.0])、低血糖(1.5 [1.0-2.1])が多かった。 原因としては、カルテが部屋の中にあるので、足が遠のくかもしれない、ことが挙げられるとのこと。 なるほどねー。と思ったので紹介してみました。電子カルテは部屋の外にあることが大切？なのでしょうか。

ステロイドはせん妄のリスク因子になるってことは広く知られてますけど、 では、ICUのALI患者ではどないなってん？って論文。 Schreiber, M. P., Colantuoni, E., Bienvenu, O. J., Neufeld, K. J., Chen, K.-F., Shanholtz, C., et al. (2014). Corticosteroids and Transition to Delirium in Patients With Acute Lung Injury. Critical Care Medicine , 1.  520人のALI患者を対象にした前向きのコホート（患者群を追ってゆく）研究。 研究デザインの分類に関しては下のリンク参照してください。 http://www.metamedica.com/yogo.html 結構面白く、臨床で有意義な研究手法です。 結果は有意にステロイドとALI患者のせん妄に関連があるということです。 ステロイド使っている患者をみる場合は要注意や。 実は研究手法もなるほどなーと思うところもあるのですが、また後日にでも。