日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

先日アメリカのクリティカルケア看護協会（American Association of Critical-care Nurses; AACN)が主催する学会　National Teaching Institute & Critical Care Exposition (NTI)がデンバーで開かれ、そこで研究発表をしてきました。 学会というものの、その名が示す通り教育に力を入れた学会で非常に多くの教育セッションがあります。この教育セッションは、自分たち看護師のなかから公募で募り、教え、講義を受けた人により評価されるという形態をとっています。各発表の時の議論もすばらしく、質問の列ができます。そして、この教育セッションは受ける側も、する側もクリティカルケア認定看護師の認定制度のポイントになり、質を維持するためのシステムの一部になっています。また、机上の教育のみならず、各病院の管理教育？にも力をいれていて、職場環境の善し悪しを数値化数する作業に力をいれたり、その結果である医療の質の測定結果を集めて優秀なICUを表彰したりしていました。 また、お祭り的な雰囲気もあって、この1年で特に目立った活躍をした看護師の表彰などでは、みなが立ち上がったり、チアリーディングで使用するボンボンをふったりと非常に楽しそうでした。（運営する理事たちの選任も各学会員の投票（ネット）でおこなわれていて、そのお疲れ様的な発表もあったかとおもいます。） とにかく一貫しているのは、普通の看護師それぞれが、みんなで協力してクリティカル看護を盛り上げていこうとする姿勢で、それが優秀なICUや人物の表彰や教育方法などの学会運営システムに反映されていると感じました（そういえば、発表者は大切にされていて学会参加費が安くなります）。日本の学会では、少なくともこういう雰囲気（私たちの学会という雰囲気）はないなと、思います。いったいなぜ、そうなのかはわかりませんが。。。。（そして、誰のための学会なのか、も。。。） 帰国して思ったことは、 日本のクリティカル看護を盛り上げられるよう、少なくとも私がクリティカル看護を楽しもうということでした。 そして、私が楽しんでいる雰囲気が、周りの誰かに伝わりますように。

RASS-1は、完全に清明ではないが呼びかけに対して10秒以上のアイコンタクト、とあります。10秒以上のアイコンタクトとは、連続した10秒以上つまり凝視している状態のことをいうのでしょうか？ 日本人はなかなかアイコンタクトを継続する習慣がないので、継続ではなく、断続的なアイコンタクト合計10秒ではだめでしょうか？という質問です。 ーーー 原文では、sustained for more than 10 seconds　とあります。ここでのアイコンタクトは、指示に従うといいうのみでなく、注意力を継続することができるか？をみているので、やはり、継続できなければなりません。「こちらを見続けてください」と指示して、みてもらうしかないです。特にRASSは、せん妄のスクリーニング的な側面も持ち合わせているというのが売りのひとつなので、継続できること、がポイントになるかと思います。 参考文献 卯野木　健ほか、成人ICU患者においてはどの鎮静スケールが有用か？日本集中治療医学会雑誌15(2)179-188 2008 https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsicm/15/2/15_2_179/_article/-char/ja/

A-lineからのカテ感染っていうのはあまりメジャーじゃないかもしれないけれど、実際にはどの程度あるのでしょう？ Critical Care MedicineのAhead of Print（これから発行される）から O’Horo, J. C., Maki, D. G., Krupp, A. E., & Safdar, N. (2014). Arterial Catheters as a Source of Bloodstream Infection. Critical Care Medicine , 1.  49件の論文をメタアナライシス（ようするにたくさんの論文を統計学的に統合して結果をみた）し、A-lineからのカテ感染がどのくらいあるのかをみた研究です。 結果は、1000カテーテルデイズあたり、0.96件の発生。このカテーテルデイズ（catheter days）あたり、○○というのは、挿入日数を合計し、そのうち何件発生したかをみる方法。Aさんが３日間、Bさんが10日間、Cさん７日間、A-lineを挿入されていて、Bさんにカテ感染ということになった場合、3+10+7= 20 catheter daysに１件起こったことになる。この20 catheter days を1000に直して算出したのが、「1000カテーテルデイズあたり＊＊」になる。 雰囲気で言うと、10日間A-lineが入り続けている患者が、100人いたとして、そのうち1人がA-line由来のカテ感染を受けているかも、という感じ。これは研究によっても異なって、ルーチンにカテ先の培養を行っている研究だけ取り出すと、1.26/1000 catheter daysと少し上昇するそう。 ちなみに、CVの場合、2.5 / 1000 catheter daysあたり*みたいだから、その半分くらいの発生率らしい。思ったより高い？ *Marik, P. E., Flemmer, M., & Harrison, W. (2012). The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavi...

JSEPTIC_Nursing メーリングリストからの転載です。   諸説ありそうですね。鼻腔と口腔どちらかはおいておいて、上気道と下気道に分けると、 割とよくみられるのは、気道（下気道）よりも先に口腔（鼻腔、上気道）を吸引するというものです。 その理由としては、気管吸引時に上気道から下気道にむかって垂れ込みが起こるという説が挙げられています。 この説は？と思うことがあって、なぜなら、咳嗽反射があれば気管吸引時にはカフより末梢の気道内圧は陽圧になるので、分泌物の移動はカフ上部→カ フ下部ではなく、むしろカフ下部→カフ上部になると思われるからです。 実際に、気管吸引すると口腔内から喀痰が引ける場合がありますよね。 なので、気管吸引時に上気道から下気道にむかって垂れ込みが起こるという説はどうかなと思っています。 反対に下気道から先に吸引するという意見は、昔の吸引カテを使い回していた時代（下気道から先にすると吸引カテが一本ですむ。）の名残なのかなと 思ったりします。（ただ、先ほどの「気管吸引すると口腔内から喀痰が引ける場合がありますよね」現象から言うとこの説にも説得力があります。） どちらを先に吸引するかという研究は私の知る限りないかと思います。なので、個人的にはどちらでもいいのではないかと思います。個人個人で、 どちらが先という慣れや考えがあるかと思いますが、ほかのひとに「こちらが先じゃないとだめでしょ！」と押し付けるだけの根拠はないかと思い ます。「まあ、いろいろなやり方があるよね。どちらでもいいんじゃない」というのが私の意見です。 助けになっていれば幸いです。 ーーーーーーー つぎのような意見もあります。 少し論点がずれてしまうのかもしれませんが、鼻腔吸引が特に必要となるのは非挿管患者でかつ口腔内まで喀痰できない患者かなと思います。つま り、意識障害がある患者とか、嚥下障害や筋力低下などで喉頭周辺で分泌物がゴロゴロしている場合とかでしょうか。そういった患者の吸引は本来、口腔内から が理想的なのでしょうが（鼻腔粘膜損傷のリスクとかで…。）、口を開けてくれなかったり、開けてくれても吸引チ...

人工呼吸、鎮静管理を受け、DIS protocolを行う患者に対し、DIS (Daily Interruption of Sedatives）前後でRASS、CAM-ICUを比較した論文より。 102人の患者から251回のDIS前後のCAM-ICUデータを得た。 うち、5回は昏睡状態でCAM-ICUでの評価ができないので除いた。つまり、246回の評価で分析を行った。 DIS前の評価では、246回中218回でCAM-ICUは陽性であった。 しかし、そのうち63名はDIS後の評価ではCAM-ICUは陰性になった。→ここで陰性になった患者は、鎮静薬によるせん妄と考えられる（Rapidly-Reversible, Sedation-Related Delirium)。 両方ともせん妄であった患者は、鎮静薬の影響はないとはいえないけれど（もっと時間をかければ変化があったかもしれない）、とりあえず"Persistent Delirium"(継続するせん妄）とした。 あとは、DIS前後でCAM-ICU陰性の患者がいるので、そういう患者はNo Delirium。 一人の患者で両者が混合する場合を"Mixed"と名付ける。 患者ベースで考えれば、102人の患者のうち、 No Delirium (ND): 10人 Rapidly -Reversible, Sedation-Related Delirium (RRD): 12人 Persistent Delirium (PD): 51人 Mixed: 24人 に分けることができる。 とりあえず、RRDの12人は鎮静薬によるせん妄と考えてよさそう。ちなみにそれぞれのグループにおける鎮静薬の種類には有意な差はない。 で、せん妄患者の予後。いままではせん妄は予後悪化と関連していると言われてきた。この研究で面白いのはここ。 １年後死亡率をみると、 No Delirium (ND): 20% Rapidly -Reversible, Sedation-Related Delirium (RRD): 25% Persistent Delirium (PD): 66% Mixed: 54% であった。 並べると、死亡率が高い方から PD>...

当院では、明確な基準はないのですが、気管切開直後から 1 〜 2 週間程度挟んでいます。 出血が治まり、浸出液や分泌物が少なければ、挟まない方がいいのではないでしょうか？ カニューレ挿入部周囲は、分泌物や酸素加湿により湿潤状態にあり、緑膿菌などの付着や生産に最適な状態と言えます。したがって、感染予防や観察が重要です。 出血・浸出液・分泌物が多く、衣服などの汚染が懸念される場合は、 Y ガーゼを挟んだ方がいいですかね。しかし、菌の増殖の原因となる可能性があるため、汚染に気づけば交換します（頻繁な交換が必要なときも...）。 挟まない方が観察はしやすいですよね。 人工呼吸器装着の有無にかかわらず、ネックフランジと皮膚の接触部にトラブルを生じたという経験がないため、皮膚トラブルを予防する目的で Y ガーゼを挟んだことがありません。 ただし、ネックフランジが皮膚に接触することを患者が不快に感じるなら挟んでもいいですし、 Y ガーゼを不快に感じるなら外すといいでしょう。 予防的にということであれば、皮膚皮膜剤や皮膚保護材を使用した方がいいかもしれません。 みなさんの施設ではいかがですか？

せん妄のスクリーニングを看護師がなぜやってるか？ といえば、多臓器不全の一種だから、とか、死亡率の上昇に、と答えるのは以外と少数派かもしれない。 看護師がみたいのは、自己抜管しちゃったりするか、だったりする。それを予測するツールとしてせん妄スクリーニングを使う分けだ。では、これはあたっているのか？ 実際の経験では微妙な印象もある。いません？CAM-ICUはNegativeでも怪しいひと。CAM-ICUはあくまでせん妄のスクリーニングであって、自己抜管するかどうかを予測しているわけじゃない。 もちろん、せん妄であれば自己抜管するリスクは高まる。しかし、絶対ではない。いわゆるHypoactive Deliriumで抑制なしでも問題ない患者もいるので。 １）せん妄の患者がすべて自己抜管するわけではない。 ２）自己抜管する患者はすべてせん妄ではない。 なんだろうかと思う。じゃあ、せん妄のスクリーニングは自己抜管予測に役に立つのか？ たぶん、使える。でも、もともと自己抜管予測のために作られたものではないので、それを踏まえておく必要はある。CAM-ICU Negetiveなのに抜かれてしまった、CAM-ICUは意味あるの？という考えは少し間違っていると思う。せん妄スクリーニンングツールはせん妄をスクリーニングするものであって、自己抜管が起こるかどうかをスクリーニングしているわけじゃない。でも、せん妄の患者はせん妄ではない患者と比較して高い確率で自己抜管をしてしまうと思う。 もしかしたら自己抜管しそうかどうかにはさらに別のスクリーニングが必要かも？