日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

一般的には、睡眠とせん妄は深く関連していると信じられているが、実際にはどうどうだろう。 睡眠に関する障害（不眠であったり、昼夜逆転など）は、せん妄の症状（表現系）だったりするので、睡眠障害がせん妄を「引き起こす」のか、結果としてせん妄だから睡眠障害なのかは実はよく分かっていなかったりする、のかもしれない。なんていう疑問に対して調査した研究。 Kamdar, B. B. et al. Delirium Transitions in the Medical ICU. Crit Care Med 1 (2014).  この研究では、患者が自覚する睡眠に関する質とせん妄に関して調査している。 研究は、別の研究のsecondary analysisとして行われた。223人の内科系ICU患者に対して睡眠の質を調査し、せん妄に関してはCAM-ICUで評価した。睡眠の質と、せん妄への移行に関してその関連性を検討している。 結果をいうと、睡眠の質とせん妄への移行に関しては関連性がみられなかった。 実は、ICUにおいては、睡眠の質がせん妄とどのくらい関連しているかは未だ不明。ICUでの睡眠障害は、環境だけじゃなくって、（思ったよりも）侵襲や薬剤によるものが多いと思う。実際に敗血症患者ではメラトニン分泌のリズムが消失するという研究もあるし。それらに対して環境を調整してどのくらい効果が挙げられるのかは、冷静に考えると・・・・どうですかね（うるさくしてもいいと言っている訳ではありません。）？ PSGなどを使った客観的な睡眠状況と主観的な評価は違うんじゃないかとか、意見はあるとは思うけれど、どちらにしても、一般的に思われる結果、つまり睡眠障害はせん妄を引き起こす、という結果ではなかったことは興味深い。 まだまだよく分かっていないことはたくさんある。

「Around every 3rd heart beat someone dies of sepsis」心臓が3回鼓動するたびに誰かが敗血症で命を失っている。 前回は看護師版の敗血症ガイドラインを紹介しましたが、読まれた方も多いと思います。 「英語が苦手で、、」という方もおられると思うので、一部を紹介します。 ただし、これはあくまで2011年に発表されたガイドラインなので、このとおりにしなければならない！という訳ではないです。 「へぇ〜、こんな考え方あるんだ。うちではしてないし、これをした方がいいかなぁ。」と思ったら取り入れてもいいかもしれません。 （参考に） grade 1A：エビデンスレベル高い 　⇩ grade 2C：エビデンスレベル低い 「呼吸器感染症を防ごう！(Prevention of Respiratory Infections)」 1.重症患者は頭部挙上30〜45°以上を維持を推奨します。(grade 1B) 　保清時やシーツ交換時は頭部挙上を30°以上維持することは難しいので、10°以上は維持できるようにしましょう。 2.72時間以上呼吸器装着患者に対して、カフ上部吸引付き挿管チューブの使用を推奨します(grade1 A) 3.シルバーコーティングされた挿管チューブの使用を提案します。(grade 2A) （銀イオンが抗菌作用をもっており、海外ではシルバーコーティングされた挿管チューブがでまわっており、VAP減少に有効とする報告がいくつかあり、提案という位置づけで紹介されている） 4.ポリエチレンのカフを使用した挿管チューブを提案します。(grade2B) （カフ圧低下の原因は塩化ビニルの素材が原因であると考えられており、ポリエチレンを使用したカフはカフ圧低下が起こりにくいため、カフ圧低下による垂れ込みを防ぎます。これも海外で使われだしています。） 5.カフ圧は少なくとも20cmH2O以上、30cmH2O以上にならない圧で維持することを推奨します。(grade 1C) （今や常識と思われているカフ圧20-30cmH2Oだが、意外とgradeは1Cと低め。基となっている文献は実は20年前のものなんです。） 6.加温加湿器は患者毎...

みなさん、９月１３日はWorld Sepsis Dayって知ってましたか？（敗血症なんて興味ないわって言う方もいるかもしれませんが。） 「世界では数秒に１人の割合で敗血症で亡くなる人がいます」、どこかで聞いたフレーズですが、敗血症で多くの命が奪われています。（それでも興味ない？） 敗血症はクリティカル領域ではよく遭遇する疾患です。そのため、医師、看護師、リハビリスタッフ、臨床工学技師などの他職種が連携することが重要とされています。 「Surviving Sepsis Campaign Guideline(SSCG)」は有名ですが、治療がメインで看護師にとってはちょっと難しいかもしれません。 看護師向けのものはないの？ 実はあるんです！看護師向けの敗血症ガイドラインが！ 2011年に世界クリティカルケア看護師連盟（World Federation of Critical Care Nurses:WFCCN）が63項目の看護ケアを推奨しています。 詳細は Aitken LM, Williams G, Harvey M, et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2011; 39: 1800-18 WFCCNで発表されており、世界的には有名ですが、日本ではなぜか知名度が低く、まだ翻訳されたものはありません。 内容は、教育、手指衛生、呼吸器感染症予防のためのデバイスの提案や口腔ケア、カテ感染・SSI・尿路感染予防、ジョク瘡予防、アイケア、END POINTなどが記載されています。看護師向けなので、看護ケアの臨床に活かせそうな内容が紹介されています。 例えば、＜手指衛生＞の項目では、 １、別の患者の所に行く時や、同じ患者に異なったケアをする時などは手袋をしていようが、潜在的に手が汚染されているため、前後で手指消毒することを推奨します。(grade1B) ２、手の消毒方法はアルコール系の消毒を推奨します（grade1A） ３、目に見えて手が汚れている場合は、石けんと流水で手を洗うことを推奨します。(grade1A) ４、血液など、感染する恐れのあるものに触るときは手袋を使用することを推...

久しぶりにせん妄ネタを せん妄の期間が長いほどは死亡率が高いなどよく言われる。 Pisani, MA, et al. (2009). Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. American journal of respiratory and critical care medicine, 180(11), 1092-1097. がしかし、これらの多くは観察研究だ。 それと、以前このブログでもせん妄は一枚岩ではなく、もしかしたら、予後にあまり影響を与えないタイプ（せん妄の原因によっては）もあるかもしれないと、別の方が紹介していた。 が、これも観察研究で、あまり大きなことは言えない また実際のせん妄をターゲットとした介入研究では、せん妄の期間を短く出来るが死亡率まで改善するに至らなっていない これら、せん妄をターゲットとした介入研究の多くは、死亡率などを評価するには対象者の数が小さすぎるといった批判もある そこで、せん妄期間を減少させるための介入研究（RCT）とその短期死亡率に関して行われた今回の論文を紹介します Al-Qadheeb, NS, Balk, et al. (2014). Randomized ICU Trials Do Not Demonstrate an Association Between Interventions That Reduce Delirium Duration and Short-Term Mortality: A Systematic Review and Meta-Analysis*. Critical care medicine, 42(6), 1442-1454. この論文では、いくつかの論文をまとめて評価して何か言えないかなーとあれこれ考えるMeta-Analysisという方法を使用して、対象者が少ない事の影響を少なくしようと試みている。 対象となったのは全部で17論文 Risperidone（リスパダール）、Quetiapine、ZiprasidoneなどのAntipsychotic therapyが４論文 Cloni...

暑いですね。 少しご無沙汰になっていたのですが、思うところをひとつ。 看護師が、いろいろ話し合って決定事項をつくいったり、伝達したい事項を伝えたい場合に、医師や他の職種と大きく違うところは、看護師は完全に交代勤務しかしていないので、みんなで集まることはできないというところ。 24人の看護師がいるところで、日勤終了後に集まったって、6-7人しかいない。ただ、施設によっては、夜勤のひと以外は集合とかいって、休みのひとや夜勤明けのひとも絶対参加みたいなところもあるみたいだけれども、そういうのは嫌いだから個人的にはやりたくない（労務管理上はやばいでしょう）。 で、結局、6-7人で話しあって結論を出したからといって、残りの16人が話し合いに参加した気になるかどうかは分からない。あらゆる会議は（理想的には）それに当事者として参加したという気分が重要であるわけで、それがそこでの決定のアドヒアランスにつながったりする。しかし、参加できない以上、そういう当事者意識は作り出しにくいということになる。 看護師同士の情報伝達は、一同に集まることができない以上、限られた情報しかないノートや休憩室トークなどアンオフィシャルな情報伝達によってによって伝わるので、尾ひれがついたり、真意が伝わらないことも多いと思う。ある情報にどういう尾ひれがつくかは、これは病棟の文化や雰囲気によって大きく異なると思う。それらの空気を読みながら、みんなに納得してもらって実行に移してそれを継続するのは結構大変な作業。 こういうところ、この前、○○さんに伝えたんだけど、まだみんなに伝わっていないね、とかいう医師やその他の職種に分かってもらいたいと思う。

集中治療や救急の現場で、成人患者のケアにあたる人々が家族看護という場合、 家族看護という言葉が（家族とは患者を含めた言葉であるにもかかわらず）患者を除くその他の家族構成員に主眼が置かれているなあ～と感じてしまうことがある。 特に、重症な患者で、患者本人に出来ることが少ない場合に・・・ （家族看護という言葉で、患者から目を背けているようにもみえる。個人的に感じているだけかもしれないが…） むろん、重症疾患患者の家族に対して適切な対応をとることに異論はない しかし、我々の顧客は患者、その人である 家族看護やケアは、患者が最大限の利益をえられるために存在するべきだと思う 小児患者のケアにあたる人々が家族看護という場合には、この点に対する考えが根底にあることがはっきりと伝わってくることが多い。 このことは、そもそも児が家族を必要とする割合が本来的に高いせいかもしれない（たとえば、家族システムが破綻し育児を放棄された児が受ける悪影響は計り知れないことなど）。 成人患者を対象とする場合においても、こういったことを忘れないように意識しながら、家族看護という言葉を使用し、また実践していきたいと思う 以前、JSEPTICの論文紹介で、患者・家族のPTSD症状はお互いのPTSD症状やQOLに影響を与えるかもしれないという論文を紹介した。 http://www.jseptic.com/nursing_paper/update/np_003.pdf 集中治療室に入室した患者の家族は心にダメージを受ける。 そして、そのことが患者に直接、または患者を取り巻く家族というシステムを介して悪影響をおよぼさないように家族に看護を提供する、そういった意識をもつ必要があるのではないか （少なくとも患者ではなく、家族の中の構成員であるAさんの心のケアのみが目的であれば、家族看護というより、その人（Aさん）に対する看護といえないか？） そして、今回は、ICUにおけるケアが死亡した患者の家族の精神状態にどのような影響を与えるのかを検討した論文を紹介した その中で、緩和ケア相談やスピリチュアルケアの専門家やソーシャルワーカーの介入の有無では差は無く、人工呼吸療法から撤退の指示などが家族の精神的な合併症を減らしたといった結果が報告されている。 このことは「患者...

身体拘束はせん妄を引き起こすとうデータもあるし、PTSDと関連しているというデータもある（両者ともそれほどエビデンスレベルが高い訳じゃないが）。 身体抑制はできるだけ無くしたいものだ。これはエビデンスどうこうの問題ではなく、道徳とか倫理観の問題である。 でも、身体拘束をしないとチューブ類を抜去されると言うひとがいる。滑稽なのは、彼らは患者のために抑制が必要だと言うことだ。（でも突っ込んでみると、インシデントを起こすことが怖いらしい）。 たぶん、抑制をしたがるひと（こういうひと、いるんです。実際。）は、拘束が重大な人権侵害だということに気がついていないのかもしれない。 自己抜去の怖さは組織文化にもよる。何かあると個人を責めるとか。で、このへんで患者のための抑制がここで自分を守るために抑制にすり替わってくる。 抑制をがっちりして、眠らせちゃえば自己抜去は確実に減少するはず。でも、浅い鎮静管理で人数も少ない中、どうやって抑制を少なくして患者を見るか（これは注意をどのくらい払うか、鎮静管理をどうするか、どうせん妄を評価するかを含めて総合的に判断する）が看護師のプロフェッショナリズムではなかろうか？ 一件の自己抜管のために、99人を抑制するのは何か間違ってないかな。 もし、抑制しなくて自己抜去が起きたら、こう考えて欲しい。 ①それはそもそも不要なラインじゃなかったか。 ②抑制なしで他に抜かれないような方法がなかったか？ここでは適切な鎮痛や鎮静が大切になったりする。 これらをクリアした上で、抑制をしたくないけどすることになると思う。②でどれだけ良いアイデアが出るかが勝負じゃなかろうか。 いずれにせよ、抑制をしないという行為にリスクはつきものである。 リスクを負いたくないのであれば医療従事者の資格がない、といいきっちゃても、ざわつくだろうけど、ちょっとそう思う。 でも人手がない、という意見もよく気かれる。適切な鎮静鎮痛管理ができていれば人手はいらないんです。挿管患者に意識があったら見守りが必要というのは幻です。 そうじゃなくってもいつまでも人手のせいにできないでしょう。今できる環境のなかで最善はなにかを考えることが大切なのです。解決問題、例えばスタッフがすくない、なんて、騒いだって一緒なのだから、できる範囲でどうしようか前向きに考えることが大切...