日本集中治療教育研究会（JSEPTIC) 看護部会 Q and A

ちょっと遅くなりましたけど、 JSEPTIC看護部会セミナーを行いました。 RRSのシンポでは、藤谷先生（東京ベイ）、森安さん（北里大学病院）を中心に現在の様々な形のRRSを紹介していただきました。 論文紹介は、卯野木、桜本（筑波大学病院ICU）より、研究を理解する上で必要な知識の教授をしながら、いくつかの論文を紹介しました。 新人教育では、赤間さん（東北薬科大学病院ICU）、和田さん（みさと健和病院HCU）、辻本くん（奈良県立医科大学ICU）、佐藤君（兵庫医大病院ICU）から発表していただき、現場レベルの、些細かもしれないけれどみんなが悩んでいることに関して共有しました。 その後のShare Your Presentationでは、関西でのネットワークを目指している佐藤さん（京都大学）、今中くん（杏林大学病院ICU）は抑制を少なくした経緯の紆余曲折を説明してくれました。新潟大学の加藤さんは、メンバーを代表して救命センターと病棟のコミュニケーションを発表してくれました。 東京ベイの小波本さんは、看護師主体のM&Mの取り組みを、国立循環器病センターの政岡さんには、勉強会をしない学習（おもしろかった！！）、最後に筑波大学の櫻本さんに、筑波大学ICUのかなりちょっとした取り組み（インシデント予言集、打刻漏れをなくす取り組みなど）を発表してもらいました。 思ったことは、こういう現場レベルの、正解はないけど、みんな同じようなことで悩んでるんだな、というようなことが共有できる会は有意義だなということ。また、そのことの解決策がShare Your Presentationにちょっとあったり（そういう解決も正解はないだろうけど）。 また、みなさん、Presentationがうまい！！全体的に若手の発表者が多かったのですが、すごく上手に自施設の取り組みをプレゼンしていただき、感激しました。 次回もぜひやりたいと思います。今回来れなかった方、ぜひ！

知っている人も多いかもしれないが、 あるブログからのリンクをご紹介 http://blog.goo.ne.jp/druchino/e/114108baa85cf5656997aeb4b6b6bb8f このブログのメッセージにあるように、 「何かをしたいと思う気持ち」を「何かが出来る」に変えて行く力はこういうことに依存しているのだと思う 毎日、地道に努力して、論文読んだり勉強したりして、そうやって考え続けている人 でも、ちょっぴり疲れてしまったりもしている人 このブログ読んでみて、ちょっと元気がでる・・・ （この道を歩いているのが一人ではない気がするからだろうか？そもそも道なんて人の往来が無ければ道にならないけど）

世の中、浅い鎮静が推奨されていますが、浅い鎮静に耐えられる場合、耐えられない場合があるような気がしませんか？ 私の印象では、浅い鎮静に長期間耐えられる人は、呼吸不全の程度が軽く、慢性疾患を持つ患者です。これはあくまでも印象で、No Evidenceです。 耐えることができないのは、呼吸不全の程度が重い患者。耐えられる、耐えられないという基準として一番重要なものは、呼吸状態の悪化だったりするわけだから（これも印象）、呼吸状態が反映するのは当たり前なのかもしれない。 でも、慢性疾患は興味深い気がしませんか。長期的に入院している患者は、挿管中にも、時間の潰し方を知っている気がします。なので、あまり不穏にならずに過ごせる気がします。みなさんはどう思いますか？ どのような患者で浅い鎮静は難しい、って特徴が分かれば役に立つ気がするんだけどなあ。

あけましておめでとうございます。 今年もどうぞよろしくお願いします。 早速ですが、最近、せん妄と睡眠に関する研究が出たので紹介ー。 一般的には睡眠障害とせん妄は、睡眠障害→せん妄→睡眠障害みたいに考えられていると思います。。。ここをもうちょっと考えてみます。 睡眠障害はせん妄の症状のひとつであるから、せん妄→睡眠障害はありだとして、睡眠障害がある場合、せん妄になるのか？よくよく考えると分からなくなってきませんか？実は少なくともICUの領域で睡眠障害がせん妄の「原因」になりうるのかはよく分かっていません。それを調べるには、せん妄に先行して睡眠障害があるか調べなければなりません。 で、それを調べたのがこの研究。 Kamdar BB, Niessen T, Colantuoni E, et al. Delirium Transitions in the Medical ICU. Crit Care Med . 2014:1. ICUに一泊以上入室した患者223人で、毎日の主観的な睡眠状況と、せん妄に関して調査しています。 結果は、主観的な睡眠とせん妄への移行には関連がみられなかった、との結果です。ICUでは睡眠以外にも侵襲そのものであったり、鎮静薬であったり、せん妄と関連する因子がたくさんあるので、そちらの方が主な原因なのでしょうかね。また、今回はあくまでも主観的な睡眠状況なので、PSGなどで調べると何か違うのかな。まだまだ謎が多い分野ですね。

久々の投稿ですが、今回は教育のe-learningの紹介です。 皆さんは病棟で行う学習会をどのように行っていますか？ パワーポイントを使って、講義者が一方的に受講生に説明するだけの学習会になっていませんか。 それでは受講生の頭の中には10％程度しか残りません。 また、教え方を知らない人がいくら指導しても、相手の頭にはほとんど残らないでしょう。指導者がスペシャリストであっても。 「じゃあ、どうすればいいの！？」 講義を双方に学びあえる場を作ればいいんです。受講生からの発言（得た知識をアウトプットさせる）させたり、ディスカッションさせることで、知識の定着率を高めることができます。 その教育について学ぶことができるe-learningがあります。 最近、看護教育学でも話題になっている東京大学の中原淳先生をはじめ、たくさんの講師が協力して立ち上げたプロジェクトです。 http://gacco.org 「インタラクティブティーチング」 そのテーマも「聞くだけの授業はやめにしよう！」という内容です。 興味のある方は一度覗いてみてください。すぐ活用できる教育の方法が満載です。 追伸：最近思うことですが、学会は誰のためにあるのでしょうか。学会は最新のエビデンスを広め、聞いた人がそのエビデンスを活用してよりよい看護を提供できるように働きかける集まりだと私は認識しています。しかし、教育講演を覗いても講義者が一方的に話をして終了というものが多いです。これでは聞いた人の頭には10%程度しか残らず、病院に戻ってもその知識を活用することは難しいでしょう。聞いた人の行動変化をさせるような講義を教育的にデザインしていく必要があるんじゃないかなっと勝手に独り言です。少なくとも私はそうしていきたい（TEDみたいな講義もカッコいいけどね笑）。

経口挿管している患者は、挿管苦痛を訴えることが多い。それは、チューブ留置に伴う疼痛や呼吸器との同調性、話せないことによるストレスなど様々な因子がある。挿管チューブを噛み切ろうとする行為もこれらの苦痛を患者なりに表現している仕草である。挿管チューブは噛むことにより呼吸器からの酸素が途絶えてしまうこともある。医療安全の観点からこれを予防するためにバイトブロックがルーチンで使用されてきた。しかし、バイトブロックを装着すること事態が弊害を生むケースも少なくない。バイトブロックは口腔や皮膚を圧迫し、潰瘍の形成することがある。さらに、口腔ケアを実施するときに邪魔になり、十分な口腔ケアが実施できないこともある。そして、患者もバイトブロックがあること事態が不快であるという患者もいる。そのため、近年バイトブロックを外そうとする風潮がある。 JSEPTIC 看護部のメーリングリストで先日このことについて情報を交換する機会があった。 「他の施設でバイトブロックを装着しない基準があるのか」という質問からであった。その施設はルーチンでバイトブロックを使用することを止め、非適応患者にはバイトブロックは積極的に外していきたいという想いからであった。 その中で様々な意見がメーリングリスト内で飛び交った。 バイトブロックの非適応患者に「脳外以外」「歯がない患者」「意思疎通可能で意識障害がない患者」が挙げられたが、これらを明確に基準としている施設はなく、個人に任せているという施設や、スタッフと相談して決定している施設などがほとんどであった。 挿管患者に抑制を装着する基準などは明確にされているが、バイトブロックにはこれらの基準はない（知らないだけかもしれないが）。バイトブロックは抑制同様 ICU ではルーチン化された文化的な業務である。クリティカルケア領域では患者個々に合わせたケアが要求される。バイトブロックも患者個々に合わせて種類を考え、不要な患者には外すよう関わっていく必要があるのではないか。少なくとも、上記のバイトブロック非適応患者には装着しないようにスタッフ間で相談しなくても良いのではないだろうか。私たちはルーチンで患者さんを看ている訳ではないのだから。

Surviving Sepsis Campaign：重症敗血症および敗血症性ショックの管理に関する国際ガイドライン(2012年版)の和訳について 突然ですが、敗血症のガイドラインって知っていますか？ 2002年に米国集中治療医学会(SCCM)と欧州集中治療医学会(ESICM)、国際敗血症フォーラム(ISF)の合同カンファレンスがスペインで開催され、「5年間で重症敗血症患者の死亡率を25%減らす！」という目標を掲げたキャンペーンが開始されました。 これがよく聞くSSC(Surviving Sepsis Campaign)です。 そして、2004年にSSCGと言われる国際敗血症ガイドラインが発表されたのです。 以前、看護師版の敗血症ガイドラインをブログで書き込みましたが、これもSSCGがよく引用されており、基となっているでしょう。 このガイドラインは4年毎に改訂されており、2008年、2012年にそれぞれ発表されています。 しかし、どこを探しても2012年のガイドラインは英語ばかり、、。 「う〜、、読みたいけど読めない。。」と嘆いていましたが、たくさんの先生方の協力によりついに和訳されました！ しかも、SSCGの最新版がSCCMのホームページに載ったのです。 http://www.learnicu.org/Pages/Guidelines.aspx 和訳を直接読みたいという方はこちらを。 http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/Guidelines-Japanese.pdf 誰でも気軽に読むことができます。 これを読んで、「治療に口出しをしろ！」と言っているのではありません。 看護師として、チーム員の一人として、共通言語、共通理解をすることが大切なのです。 このガイドラインを読んで、もう一度看護師版の敗血症ガイドラインを読むと視野がさらに広がるかもしれません。 皆さんの参考になれば幸いです。