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睡眠とせん妄

一般的には、睡眠とせん妄は深く関連していると信じられているが、実際にはどうどうだろう。
睡眠に関する障害(不眠であったり、昼夜逆転など)は、せん妄の症状(表現系)だったりするので、睡眠障害がせん妄を「引き起こす」のか、結果としてせん妄だから睡眠障害なのかは実はよく分かっていなかったりする、のかもしれない。なんていう疑問に対して調査した研究。

Kamdar, B. B. et al. Delirium Transitions in the Medical ICU. Crit Care Med 1 (2014). 


この研究では、患者が自覚する睡眠に関する質とせん妄に関して調査している。
研究は、別の研究のsecondary analysisとして行われた。223人の内科系ICU患者に対して睡眠の質を調査し、せん妄に関してはCAM-ICUで評価した。睡眠の質と、せん妄への移行に関してその関連性を検討している。
結果をいうと、睡眠の質とせん妄への移行に関しては関連性がみられなかった。

実は、ICUにおいては、睡眠の質がせん妄とどのくらい関連しているかは未だ不明。ICUでの睡眠障害は、環境だけじゃなくって、(思ったよりも)侵襲や薬剤によるものが多いと思う。実際に敗血症患者ではメラトニン分泌のリズムが消失するという研究もあるし。それらに対して環境を調整してどのくらい効果が挙げられるのかは、冷静に考えると・・・・どうですかね(うるさくしてもいいと言っている訳ではありません。)?

PSGなどを使った客観的な睡眠状況と主観的な評価は違うんじゃないかとか、意見はあるとは思うけれど、どちらにしても、一般的に思われる結果、つまり睡眠障害はせん妄を引き起こす、という結果ではなかったことは興味深い。


まだまだよく分かっていないことはたくさんある。

呼吸器感染症へのアプローチ(看護師版敗血症ガイドラインより)

「Around every 3rd heart beat someone dies of sepsis」心臓が3回鼓動するたびに誰かが敗血症で命を失っている。
前回は看護師版の敗血症ガイドラインを紹介しましたが、読まれた方も多いと思います。
「英語が苦手で、、」という方もおられると思うので、一部を紹介します。 ただし、これはあくまで2011年に発表されたガイドラインなので、このとおりにしなければならない!という訳ではないです。 「へぇ〜、こんな考え方あるんだ。うちではしてないし、これをした方がいいかなぁ。」と思ったら取り入れてもいいかもしれません。

(参考に) grade 1A:エビデンスレベル高い  ⇩ grade 2C:エビデンスレベル低い

「呼吸器感染症を防ごう!(Prevention of Respiratory Infections)」 1.重症患者は頭部挙上30〜45°以上を維持を推奨します。(grade 1B)  保清時やシーツ交換時は頭部挙上を30°以上維持することは難しいので、10°以上は維持できるようにしましょう。
2.72時間以上呼吸器装着患者に対して、カフ上部吸引付き挿管チューブの使用を推奨します(grade1 A)
3.シルバーコーティングされた挿管チューブの使用を提案します。(grade 2A) (銀イオンが抗菌作用をもっており、海外ではシルバーコーティングされた挿管チューブがでまわっており、VAP減少に有効とする報告がいくつかあり、提案という位置づけで紹介されている)
4.ポリエチレンのカフを使用した挿管チューブを提案します。(grade2B) (カフ圧低下の原因は塩化ビニルの素材が原因であると考えられており、ポリエチレンを使用したカフはカフ圧低下が起こりにくいため、カフ圧低下による垂れ込みを防ぎます。これも海外で使われだしています。)
5.カフ圧は少なくとも20cmH2O以上、30cmH2O以上にならない圧で維持することを推奨します。(grade 1C) (今や常識と思われているカフ圧20-30cmH2Oだが、意外とgradeは1Cと低め。基となっている文献は実は20年前のものなんです。)
6.加温加湿器は患者毎に、5〜7日間毎に、または臨床所見で交換することを提案する(grade 2C)
7.呼吸器回路の交換はルーチンですべきでな…

看護師向け敗血症ガイドライン

みなさん、9月13日はWorld Sepsis Dayって知ってましたか?(敗血症なんて興味ないわって言う方もいるかもしれませんが。)
「世界では数秒に1人の割合で敗血症で亡くなる人がいます」、どこかで聞いたフレーズですが、敗血症で多くの命が奪われています。(それでも興味ない?)
敗血症はクリティカル領域ではよく遭遇する疾患です。そのため、医師、看護師、リハビリスタッフ、臨床工学技師などの他職種が連携することが重要とされています。

「Surviving Sepsis Campaign Guideline(SSCG)」は有名ですが、治療がメインで看護師にとってはちょっと難しいかもしれません。
看護師向けのものはないの?

実はあるんです!看護師向けの敗血症ガイドラインが!


2011年に世界クリティカルケア看護師連盟(World Federation of Critical Care Nurses:WFCCN)が63項目の看護ケアを推奨しています。
詳細はAitken LM, Williams G, Harvey M, et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines. Crit Care Med 2011; 39: 1800-18
WFCCNで発表されており、世界的には有名ですが、日本ではなぜか知名度が低く、まだ翻訳されたものはありません。
内容は、教育、手指衛生、呼吸器感染症予防のためのデバイスの提案や口腔ケア、カテ感染・SSI・尿路感染予防、ジョク瘡予防、アイケア、END POINTなどが記載されています。看護師向けなので、看護ケアの臨床に活かせそうな内容が紹介されています。

例えば、<手指衛生>の項目では、
1、別の患者の所に行く時や、同じ患者に異なったケアをする時などは手袋をしていようが、潜在的に手が汚染されているため、前後で手指消毒することを推奨します。(grade1B)
2、手の消毒方法はアルコール系の消毒を推奨します(grade1A)
3、目に見えて手が汚れている場合は、石けんと流水で手を洗うことを推奨します。(grade1A)
4、血液など、感染する恐れのあるものに触るときは手袋を使用することを推奨します。(grade1D)
(gra…