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看護研究 パート2

3年目とかになれば強制的にやらされたりする研究ですが。。。ちなみに個人的には研究は好きな人がやればいいと思ってます。いろいろな働き方は許容すべき。仮にまじめにやろうと思っても、病院の看護職員は研究者番号もらえなかったりするしね(研究資金を得るのが困難だし、労務上、研究は職務に入っていない。)。
とはいえ、現状を明らかにしたり、よりよいケアを追求するには研究は重要なこと。

少し前からだけれども、看護に関連して、生物学的データを使用した研究を看護師がやるムードができつつある。(アメリカでは6年前くらいからその辺、ちから入れてる印象がある) 今まではストレスを計るにしても質問紙だったのが、それと同時に血清のストレスに関連するホルモンやサイトカインを計ったりしてね。まだまだ途上ではあると思うけれど、幅が広がるのはいいんじゃないかなー。

これは最近出た看護師の論文。IL-6とアポプロテインEが重症患者のせん妄に関連しているんじゃないかという研究。すでにたくさん言われているけど、やっぱり環境だけじゃなくって炎症や侵襲も関連してそうだね。


Alexander, S. A., Ren, D., Gunn, S. R., Kochanek, P. M., Tate, J., Ikonomovic, M., & Conley, Y. P. (2014). Interleukin 6 and apolipoprotein E as predictors of acute brain dysfunction and survival in critical care patients. American Journal of Critical Care, 23(1), 49–57. 
ちなみにAmerican Journal of Critical Care は医学系の論文も出せなくはないけど、基本的にはアメリカクリティカルケア看護協会の雑誌なので看護系の雑誌。 Dr Alexanderは看護師でピッツバーグ大学看護学部の教員。昔からSAHのバイオマーカーの研究をやってたひと。 日本ではそれは看護の研究なのかとか医学の研究だとかいろいろ言う人がいるけど(生物学的なアウトカムを嫌がったりね)、臨床でやってれば、看護に「関係」しているかどうかわかると思うんだよね。
Dr Alexan…

ARDS患者への腹臥位

ARDS患者に対する腹臥位療法に関しては、
酸素化は改善するが死亡率に差はなかったとする2001年のGattinoniら*のRCTがあって、臨床適用にはどうなんだろう、と思っていましたが。。

昨年、PROSEVA study**で重症ARDS患者(P/F<150)には腹臥位療法が死亡率を低下させるという結果がでましたね。(Gattinoniらの研究でも重症低酸素血症患者を対象にしたサブグループ解析では良い結果が得られていたのですが)
ちなみにPROSEVAっていうのは、The Proning Severe ARDS Patientsの略らしい。かっこいい名前つけるね。
このPROSEVA studyは最低16時間の腹臥位を毎日行うというものなのですが、詳しくはJSEPTIC journal clubを参照するとよいと思います。
http://www.jseptic.com/journal/jreview_144.pdf

で、私たちにとって見ものなのは、その結果とか方法だけじゃなくって腹臥位の方法。是非ご覧あれ。シーツ交換もできて一石二鳥。。
https://www.youtube.com/watch?v=E_6jT9R7WJs

*Gattinoni, L., Tognoni, G., Pesenti, A., Taccone, P., Mascheroni, D., Labarta, V., et al. (2001). Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure.The New England Journal of Medicine,345(8), 568–573.

**Guerin, C., Reignier, J., Richard, J.-C., Beuret, P., Gacouin, A., Boulain, T., et al. (2013). Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. The New England Journal of Medicine368(23), 2159–2168. 

ローテーションなどなど

これは施設によって違うが、看護師ではローテーションをしながら管理職になるというコースが伝統的に続いている。医師で言えば、小児科にずっといたってそのトップにはなれず、膠原病内科で管理をやったり、代謝内科でやったりするのと同じだ(でもトップになるときは小児科ではないところがポイント)。いくらICUが好きでも、管理職になると、他の部門に移動させられるのだ。

これは管理職は特定の分野における専門家たるべきではなく、管理の専門家たるべきという発想からきていると思う(それはそれで悪いことじゃないかもしれない)。なので、例えばICUの看護師長は2-3年おきに変わることは珍しくないし、もちろん彼女(彼)たちはICUの専門家ではないので、看護師主導で鎮静を行うことが重要か、とか、せん妄の評価を導入するとか、SBTとか、そういうことに関する知識はあまりない(ずっとICUのひとが化学療法の知識がないのと同じだ)。

理解のある看護師長だとよいだろう。うまくスタッフにそれらを任せて自律性も上げ、やる気に繋がるかもしれない。でも、SBT ってなに?それは医師がやる仕事でしょ。せん妄は勘で分かるでしょ?○○は看護部に聞いてみなきゃわからない(たいてい却下される)などの意見をもっている方だとちょと厳しい。その下にいるやる気のある看護師は苦労するだろうな。あと、できるだけ病床数を減らすのが役割と思っている勘違いさんもいる。(それがスタッフを守る自分の責任だと思ってる)。

何でもかんでも医師にやらせて、それで責任を回避できると思っている節もある。患者からみれば慣れない研修医よりも看護師がやった方がよい場合でも研修医にやらせる。私たちは輸血はつなぎません。KCLは投与しません。指示があっても(On-Offのときの)人工呼吸器を外しません、カテコラミンのシリンジ交換は医師の仕事です。こんなことはたくさん実はある。

患者にとってどちらが安全でタイムリーかを考えず、こっちは忙しいとか(医師だって忙しいだろう)労働組合みたいになっている。。。気もする。だいたい忙しいとか言い出したら水掛け論になるでしょ?であれば、どちらが患者にとって有益かを考えなきゃ。過激でしょうか。


ICU患者の睡眠

ICUにおける睡眠に関しては、まだまだよく分からないことがあるのだが、調べられてはいる。
とりあえず分かっていることは、浅い眠り、というかまどろみであるStage 1、Stage 2が多いということと、REM睡眠が少なくなるということ。REM睡眠では、脳は覚醒時と同じ、あるいはそれ以上に活動している。しかし、体は動かない状態。おそらくこの睡眠には何らかの役割があるのだろうけれどもよく分かっていないそう。
Stage 1、2とREM睡眠が少なくなると、相対的に深い眠りである除波睡眠は少なくなる。あと、覚醒が頻回になることも特徴。
簡単にいうと、浅い眠りですぐに覚醒するという状態にあるらしい。
これはどんな理由によるのかというと、いろいろな要因があるっぽい。

簡単に想像できるのは、騒音や光。特に騒音は患者が感じる「起こされた」原因みたい。
他にも、鎮静剤の影響もある。鎮静剤は確かに意識レベルを低下させる方向にもっていくのだけれども、以前ブログにあったように、REM睡眠を少なくする。
また、疾患、特に敗血症は睡眠の質を変えてしまうみたい。なので、環境だけ整えればぐっすり、という訳でもない。もちろん、環境を整えることは重要だが。

そもそも睡眠の目的、役割自体がまだまだはっきり分かっていないので、これらが患者に与える影響はよく解明されていない。REM睡眠が短いことがどのように影響するのか?とかね。
今後の研究に乞うご期待。


Elliott, R., McKinley, S., Cistulli, P., & Fien, M. (2013). Characterisation of sleep in intensive care using 24-hour polysomnography: an observational study. Crit Care, 17(2), R46. doi:10.1186/cc12565