インシデント対策に関して

重要なことは、個人を攻撃して起こってしまった誤りをとやかくいうのではなく、システムを安全に確保できる方向に設計し直し、将来のエラーを減らすように専 念することである。もちろん、個人の不注意をそのままにしておいてよいというわけではない。人は注意深く行動しなければならないし、その行動に責任を持た なければならない。だからといって、エラーが生じたときに個人を責めるだけではシステムの安全化にとっても同じようなエラーを起こすことを防ぐ上でも効果 は低いのである。
 「人は誰でも間違える」より。


 
そ うそうインシデントのときに、それを起こした本人を公開の場でさらし上げる文化ってあるらしい。起こした本人に勉強会をやらせたりしてね。それって何か違 わないかい？だいたい知識不足が原因にしても、起こした本人に勉強会を行わせるというのはおかしいくないですかね（ってことはそれを受ける他の人は勉強会 を受ける必要のある人、つましその知識を知らないってこと？）。むしろ研修を受けさせるなら分かるが。


ICU でかなりおおきなインシデントである自己抜管だって、再挿管率は50%程度だと言われてるしね。抑制だって抜かれちゃまずい人とそうじゃないひとがいるで しょう。それを見分けないで一律抑制もねえ（個人的にはフローチャートで正しい判断ができるかも疑問があるんだが）。抑制は倫理的な問題をかなり含んでいるんだから、それらも考慮して考えて欲しい。インシデントが増えたからとにかくよくないっていう管理の人をみると愕然としてしまうよ。


だいだいインシデントを起こした本人が一番落ち込んでいることが多い（いや、開き直る人もいるかもしれないけど）のに、さらし上げるとは。絶対やっては行けないことだと思う。こういうのがインシデント恐怖症をつくり、抑制過剰に繋がるんじゃないかな。