鎮静がせん妄評価に与える影響

投稿者: -
鎮静がせん妄の大きな原因だと言われています。
実際に評価してみると、鎮静薬の投与により反応性が低下し、せん妄評価で陽性となることがよくあります。これは鎮静薬によるものであり、なにも「せん妄」じゃないんじゃないか？と思われるかもしれません。

教科書的には、鎮静薬によるものでも、せん妄はせん妄になります。なので、せん妄の発生率が報告されている場合、ほとんどは、鎮静薬によるせん妄 (Sedatives Induced Delirium)、敗血症によるせん妄 (Sepsis Induced Delirium)などが入り交じった値なのです。

この辺を実際に検討したグループがあります。


Haenggi, M., Blum, S., Brechbuehl, R., Brunello, A., Jakob, S. M., & Takala, J. (2013). Effect of sedation level on the prevalence of delirium when assessed with CAM-ICU and ICDSC. Intensive Care Medicine, 39(12), 2171–2179. 



この研究では鎮静中断中の患者に対し、CAM-ICUとICDSCを評価しました。評価時のRASSが-2〜-3であった場合と-1以上の場合で分け、せん妄の発生率を出しました。
結果は、CAM-ICUの結果で言うと、
すべての患者における陽性率は53%でしたが、RASS -2〜-3の患者を省くと陽性率は31%まで低下しました。これはまあ、予想通りの結果だと思います。

ここで面白いのは、RASS -2〜-3で陽性率が高くなるのであれば、せん妄の評価をするときには同時に鎮静深度を記録すべきではないかということ、過去の公開されているせん妄発生率には鎮静深度に関して詳しく述べられていないものが多く、対象とした患者層の鎮静深度によってせん妄発生率が変化するのではないか（鎮静深度を考慮して発生率を眺める必要がある）ということ。

著者らは、鎮静薬により意識レベルが低下し、反応が低下している患者はせん妄なのか？という疑問をそれとなく提示しています。

それらの患者は、「鎮静が残っている」のか、「せん妄」なのか？
頭がこんがらかってきます。

コメント

コメントを投稿

このブログの人気の投稿

カフ圧計がないのですが・・・・

投稿者: -
イメージ
気管壁に掛かる圧力 = {カフ内圧 - (カフ張力によって生じる打ち向きの力)}/カフの接地面積 カフ圧計の値が高くなればそれだけ気管壁の虚血などの合併症のリスクが上がるといえます。 一番いいのは、挿管時にカフ圧計を使用して、カフ圧を測定することです。 もちろん、そんなことは知っていて、でもカフ圧計が無い、または買ってもらえない施設ではどうしたらいいのか？という質問が来ましたので、現時点での解決策を考えてみました（完全な解決策は見つからなかったですが・・・） 多くの施設でカフ圧計がなかったころには以下のような方法がとられていました。 ・とりあえずシリンジで10cc ・耳たぶの堅さ程度に ・リークが無くなるぎりぎりの量 これらの方法を再検討してみました。 まず、耳たぶ 過去、私たちのチームでは、耳たぶの硬さとカフ圧を比較する検討を、多職種（医師、看護師、救命士）で行いました。その結果、耳たぶの硬さは、適切なカフ圧範囲からかなりの割合で逸脱していることがわかりました（学会発表のみデータ未公開）。そりゃそうです。一人一人の耳たぶの硬さは違うし、同じと思う感覚のずれ自体も大きいのですから（ちなみに私の耳は昔ボディーピアスでおっきな穴が開いていて周辺は硬いです） 次に、リークがなくなるぎりぎりの量とシリンジで適当に入れる方法 下記の論文では、日本人240人を対象にマリンクロット大容量低圧挿管チューブ（Hi-Lo）を使用し、20cmH2Oの気道内圧でエアリークがなくなるまでカフを膨らませています。その結果、20－30cmH2Oの適正圧範囲であったものは28％、20cmH2O以下55％、30cmH2O以上17％でした。この研究では、身長と年齢からカフに何cc入れれば適正圧になるかを統計学的に検討していて、その結果、 シリンジでカフに入れる量＝0.11×身長+0.042×年齢－15.6 という式が導き出されました。 例えば20歳で身長150cmならば、0.11×160+0.042×40－15.6＝3.68mlをカフに入れなさいという結果でした。やや少ない感じはしますが、この式に従えば、65％が適正圧に、30cmH2O以上8％、20cmH2O以下27％にと、適正範囲内に収まりやすいという結果でした。 この式では10ccの空気を必要とする
続きを読む

CAM-ICUとICDSCどちらが良い？

投稿者: -
イメージ
ICUにおけるせん妄のスクリーニングツールとしては、CAM-ICUとICDSCがメジャーどころです。これから導入するに当たってどちらがいいのでしょうか？ それぞれの特徴を主観も交えて解説すると、 CAM-ICU 良い点： 多くの論文で使用されている（ICDSCも使用されているが、CAM-ICUの方が多いと思います）。 ピンポイントで今せん妄かを評価することができる。 悪い点： 患者に質問しなければならないため、手間がかかる。 場合によっては、失礼な？質問をしなければならない。怒る患者もいるかもしれない。 陽性、陰性しかわからないため、重症度に関しては分からない。 ピンポイントでの判定しかできない。 ICDSC 良い点： 患者の協力が得られず簡便である。 ピンポイントでなく、ある一定の時間におけるせん妄の有無を評価できる。 点数化されているため、重症度をなんとなく知ることができる（真の意味で重症度が直線的に表されているかは置いておいて）。 悪い点： CAM-ICUに比較するとマイナーである。 ピンポイントで今現在の評価をできない。 で、それぞれ、どのくらいせん妄を正しく評価できるのでしょうか。 メタアナリシスしている研究があるので、それを見てみましょう。 Gusmao-Flores, D., Salluh, J. I., Chalhub, R. A., & Quarantini, L. C. (2012). The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care , 16 (4), R115. doi:10.1186/cc11407 PMID: 22759376 CAM-ICU：感度 0.80 (0.77-0.83)、特異度 0.96 (0.95-0.97) ICDSC: 感度 0.74 (0.65-0.8
続きを読む

急性心筋梗塞、PCI後は心筋酵素のピークアウトまでケアは控えるべき？

投稿者: -
AMIなどの場合は心筋酵素（CK,CK-MB,GOTなど）を測定して心臓のダメージを評価します。心筋酵素のピークアウトについてもCKであれば通常24時間ですが、再還流などの処置をした場合は12時間までに短縮されます。 PCI後は、稀とはいえ、再梗塞のリスクがあります。CKが低下する（ピークアウトする）ことによって、再梗塞は大丈夫そうだという判断をします。そのため、循環器内科の医師としては、ピークアウトをみるまではケアは控えてほしいと言うかもしれません。 こういった状況の中で、命がけでケアをするメリットはそれほどないかと思います。ケアを後回しにできるのであれば、ピークアウトするか評価してからでも遅くないですね。午前中にしようと思っていた清拭などの処置を午後にずらす、もしくは顔や手だけを拭くといった事は悪い事ではないかと思います。 清拭でどのくらい患者に負荷がかかるのかはケースによって異なると思いますので、やっても大丈夫な例もたくさんあるでしょう。しかし、ピークアウトまでにかかる時間はそれほど長いものではありません。その間くらいは”ルーチン”な清潔ケアは少し遠慮してもよいのでは、と思います。それで失うものはそんなにないはずです。
続きを読む