難渋するせん妄、イライラ感

質問です。
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私は主に、心臓術後や生体肝移植後の患者さまの看護を行っているのですが、せん妄・不眠、気分がイライラする・不安感が強いなどの精神的症状や食欲不振に対するケアに日々悩んでいます。

    せん妄や不眠に関しては、当院ではCAM-ICUなどのせん妄を客観的に判断するツールを使用していないこともあり、受け持つ看護師の主観で使用する睡眠 導入剤や鎮静剤を使用している現状にあります。イライラや不安感については、特に移植後の患者さまで多いです。創部痛や全身浮腫、倦怠感等の様々な身体症 状に加えて、移植肝がうまく機能するか、拒絶・感染等が起こらないか等の精神的な不安によるものを訴えられる事が多いです。もちろん、不穏症状をともなう せん妄状態の患者さまもおられます。

   使用する薬剤はレペタン・アタラックスP・セレネース・プレセデックス・レンドルミン・リスミー・アモバン等で、精神科受診をするとリスパダールを主に処方されます。しっかりした根拠はありませんが、鎮痛と不安感の除去を主な目的に最初は

 レ ペタンとアタラックスPを併用する。効果がない場合は翌日にレペタンとセレネースを併用する。不穏を伴うせん妄が強い場合は上記にプレセデックス200㎍ を生理食塩水50mlに溶解して使用(4～10ml/h)するケースが多いです。内服よりも点滴が優先される事が多いです。リスパダールで症状が緩和した 患者さまは、主観的ですがあまり多くないとおもいます。

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そうですね、状況によって変化しそうですね。なかなか一般論では個々の症例に対応できない感があります。同じことをやっても効果があったり、効果がなかったりしますね。

せん妄で考えると、アルコール中毒を除けばベンゾジアゼピンは、投与後にハイパーになったりして、それに対してさらに催眠薬を追加し、結果として日中の覚醒が悪い印象があります。

もし、挿管しているのであれば、まずはプレセデックス、それでも効果がなければ時間を区切って眠ってもらう作戦でプロポフォールを朝まで投与することが多いです（必ず朝に切ること！）。（これが最もよいかは分かりません）

こういうせん妄や精神状態のイライラは体を有効に動かせないことからくることもあります。そのため、アクティブなリハビリテーションを行うことも大切かと思います。どろどろのまま車椅子に移乗させるのではなく、自分の力で端座位をとってもらい、うまくいえば立ってもらいます。うまくいけば歩いてもらいます。このように自分で自分のことをコントロールできる感覚をつけてもらうことにより、回復していることの実感ももてる気がします。全例でこううまくはいきませんが。。一応基本方針はそういうことです。私はあまり向精神薬を盛りまくってうまく言った例はあまりみません。