社会的な理由による抜管延期

投稿者: -
頑張って、鎮静剤を1日1回中断しているのですが、人工呼吸期間が短くなっている印象を持てません。特に土日には抜管できそうでもしない・・・そんなことも多いのですがほかの施設でもそうなのですか？という質問を受けましたので、その答えになるかわかりませんが一つ。



Daily interruption of sedatives　1日1回の鎮静剤の中断は、人工呼吸日数を減らす

Kress, J. P., Pohlman, A. S., O'Connor, M. F., & Hall, J. B. (2000). Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal of Medicine, 342(20), 1471-1477.


深い鎮静と比べれば、適切に呼吸状態は評価できるし、鎮静剤から覚める待ち時間も減るし、確かに人工呼吸期間は短くなるでしょう。
そして、そのために我々看護師は、浅い鎮静または鎮静から覚めた患者が日常生活を安楽に過ごせるよう毎日頑張っている。

でも、私たちの施設でも質問者の方の施設と同じような現象が起こっています。
私たちの施設はSemi-closed ICUという名のOpen ICUで医師は常駐していませんし、土日祝日には、各診療科のレジデントの先生方が回診に・・・。
そういうわけで連休が続くと、極端に人工呼吸期間が長くなっています。

この問題を解決するのは、難しい。時間もかかる・・・
ですので私はわりきって、人工呼吸期間とは別に鎮静をきることのメリットがあるはずと考えるようにしています（もちろん解決のための努力は続けますが…）

例えば
鎮静剤をICUを出た後のPTSDの問題のことも考えると、鎮静は出来るだけ浅く・・・・
リハビリや早期離床、ADLの獲得の利益・・・
なにより「ICUで治療を受ける対象」から「生活をおくる人」へと、大きな変化をおこすことが出来る
きっとそのことから受ける恩恵は患者ー医療者ともに大きいはずと信じています

コメント

コメントを投稿

このブログの人気の投稿

カフ圧計がないのですが・・・・

投稿者: -
イメージ
気管壁に掛かる圧力 = {カフ内圧 - (カフ張力によって生じる打ち向きの力)}/カフの接地面積 カフ圧計の値が高くなればそれだけ気管壁の虚血などの合併症のリスクが上がるといえます。 一番いいのは、挿管時にカフ圧計を使用して、カフ圧を測定することです。 もちろん、そんなことは知っていて、でもカフ圧計が無い、または買ってもらえない施設ではどうしたらいいのか？という質問が来ましたので、現時点での解決策を考えてみました（完全な解決策は見つからなかったですが・・・） 多くの施設でカフ圧計がなかったころには以下のような方法がとられていました。 ・とりあえずシリンジで10cc ・耳たぶの堅さ程度に ・リークが無くなるぎりぎりの量 これらの方法を再検討してみました。 まず、耳たぶ 過去、私たちのチームでは、耳たぶの硬さとカフ圧を比較する検討を、多職種（医師、看護師、救命士）で行いました。その結果、耳たぶの硬さは、適切なカフ圧範囲からかなりの割合で逸脱していることがわかりました（学会発表のみデータ未公開）。そりゃそうです。一人一人の耳たぶの硬さは違うし、同じと思う感覚のずれ自体も大きいのですから（ちなみに私の耳は昔ボディーピアスでおっきな穴が開いていて周辺は硬いです） 次に、リークがなくなるぎりぎりの量とシリンジで適当に入れる方法 下記の論文では、日本人240人を対象にマリンクロット大容量低圧挿管チューブ（Hi-Lo）を使用し、20cmH2Oの気道内圧でエアリークがなくなるまでカフを膨らませています。その結果、20－30cmH2Oの適正圧範囲であったものは28％、20cmH2O以下55％、30cmH2O以上17％でした。この研究では、身長と年齢からカフに何cc入れれば適正圧になるかを統計学的に検討していて、その結果、 シリンジでカフに入れる量＝0.11×身長+0.042×年齢－15.6 という式が導き出されました。 例えば20歳で身長150cmならば、0.11×160+0.042×40－15.6＝3.68mlをカフに入れなさいという結果でした。やや少ない感じはしますが、この式に従えば、65％が適正圧に、30cmH2O以上8％、20cmH2O以下27％にと、適正範囲内に収まりやすいという結果でした。 この式では10ccの空気を必要とする
続きを読む

CAM-ICUとICDSCどちらが良い？

投稿者: -
イメージ
ICUにおけるせん妄のスクリーニングツールとしては、CAM-ICUとICDSCがメジャーどころです。これから導入するに当たってどちらがいいのでしょうか？ それぞれの特徴を主観も交えて解説すると、 CAM-ICU 良い点： 多くの論文で使用されている（ICDSCも使用されているが、CAM-ICUの方が多いと思います）。 ピンポイントで今せん妄かを評価することができる。 悪い点： 患者に質問しなければならないため、手間がかかる。 場合によっては、失礼な？質問をしなければならない。怒る患者もいるかもしれない。 陽性、陰性しかわからないため、重症度に関しては分からない。 ピンポイントでの判定しかできない。 ICDSC 良い点： 患者の協力が得られず簡便である。 ピンポイントでなく、ある一定の時間におけるせん妄の有無を評価できる。 点数化されているため、重症度をなんとなく知ることができる（真の意味で重症度が直線的に表されているかは置いておいて）。 悪い点： CAM-ICUに比較するとマイナーである。 ピンポイントで今現在の評価をできない。 で、それぞれ、どのくらいせん妄を正しく評価できるのでしょうか。 メタアナリシスしている研究があるので、それを見てみましょう。 Gusmao-Flores, D., Salluh, J. I., Chalhub, R. A., & Quarantini, L. C. (2012). The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) and Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Crit Care , 16 (4), R115. doi:10.1186/cc11407 PMID: 22759376 CAM-ICU：感度 0.80 (0.77-0.83)、特異度 0.96 (0.95-0.97) ICDSC: 感度 0.74 (0.65-0.8
続きを読む

急性心筋梗塞、PCI後は心筋酵素のピークアウトまでケアは控えるべき？

投稿者: -
AMIなどの場合は心筋酵素（CK,CK-MB,GOTなど）を測定して心臓のダメージを評価します。心筋酵素のピークアウトについてもCKであれば通常24時間ですが、再還流などの処置をした場合は12時間までに短縮されます。 PCI後は、稀とはいえ、再梗塞のリスクがあります。CKが低下する（ピークアウトする）ことによって、再梗塞は大丈夫そうだという判断をします。そのため、循環器内科の医師としては、ピークアウトをみるまではケアは控えてほしいと言うかもしれません。 こういった状況の中で、命がけでケアをするメリットはそれほどないかと思います。ケアを後回しにできるのであれば、ピークアウトするか評価してからでも遅くないですね。午前中にしようと思っていた清拭などの処置を午後にずらす、もしくは顔や手だけを拭くといった事は悪い事ではないかと思います。 清拭でどのくらい患者に負荷がかかるのかはケースによって異なると思いますので、やっても大丈夫な例もたくさんあるでしょう。しかし、ピークアウトまでにかかる時間はそれほど長いものではありません。その間くらいは”ルーチン”な清潔ケアは少し遠慮してもよいのでは、と思います。それで失うものはそんなにないはずです。
続きを読む